前言
这是位阅历深广的中年男士，经治医生在询问病史的交流中就发现他很「自律」，不饮酒不吸烟、没有不良生活习惯……那久治不愈的呼吸道症状是因何而来？难道与起病前的出国经历有关？
症状初现：越治越重，医生直皱眉头……
患者对自身的健康状态是一贯的自信，可这次的症状因何而来？他还是儒雅的言语，但已难掩心下的焦虑和对医生的不满。开始咳嗽低热了，自己如常服了些药，没好也就罢了，医院拍片验血，被收治入院，以为静滴几天就能好转的，还想着各种工作安排和推不了的社会活动。可越治越重，并出现了胸闷气急。中年男士半倚着病床，吸着氧气，有些疲惫，有些无奈。
（胸部CT及体温单）
住院医生，主治医生已经直皱眉头了，不是个普通肺炎，血嗜酸细胞增高，血IgE升高，纵膈淋巴结增大明显暗指着什么，但抓不住重点。气急，氧合不佳告诉我们提示病情正在进展，可能出现的呼吸衰竭让主管医生额头冒汗了。
困惑解析：病原微生物不同寻常，一轮排查无果
是个感染性疾病，病原微生物不同寻常，在密集的一轮痰和血的微生物排查无果后，疑难病例会诊中呼吸与危重症医学科周建英主任明确指示，要求并动员这位患者接受下一步的有创检查，血液科主任建议颈部淋巴结活检，因为淋巴瘤这一较为常见的恶性肿瘤不能除外，感染科主任重点考虑排除寄生虫感染的可能。和患者及患者的夫人详谈后，患者终于同意接受院方的安排，进一步检查。
缤纷手段：应用宏基因组学测序去全面覆盖各种病原菌
在气管镜下取肺泡灌洗液常规送微生物涂片，培养，通过超声支气管镜做了纵隔淋巴结的穿刺送病理，因为考虑到感染特殊的病原体可能，也将灌洗液和淋巴结穿刺组织送了微生物检查，并应用了宏基因组学测序去撒一张大网全面覆盖各种病原菌，将可能致病的病原菌一网打尽。尽快联系了肿瘤外科，B超室医生做了颈部淋巴结的活检组织送病理。有序，精心，稳妥的安排，德艺双馨的周建英主任让患者感到安心和信赖……
（气管镜和EBUS）
静待花开：人疱疹病毒6A型……看似恶性淋巴瘤，又或感染？
等待检查结果的时间总是令人焦灼不安，无论是患者还是家属，还有经管的医生。宏基因的检测报告首先回报，人疱疹病毒6A型，这并不是一个好消息，因为人疱疹病毒4型（EB病毒）与淋巴瘤的发生关系相当密切，那么人疱疹病毒6A型会是一个不好的预兆吗？医生们都在替这位温文尔雅的患者捏把汗，似乎淋巴结活检的报告就会正式宣告恶性疾病的判决……
但是周建英主任从影像及病情的发展中判断仍是感染性疾病的可能，等待终于从微生物室杨青主任那儿证实了周建英主任的经验。杨主任犹犹豫豫地告知临床涂片及培养都见到了一种双相型真菌，尚未能判定。本来就对感染抱有极大怀疑的临床医生如获至宝，告诉杨主任患者起病前去过美国半月。美国的地方病终于显山露水，让我们看个究竟。
（镜下及平板生长图）
这是个非常令人鼓舞的临床判定，球孢子菌，是美国西南部部分地区特有的系统性感染。亚利桑那州的羚羊峡谷是美丽的峡谷，红砂岩谷内如梦幻世界。易感者通过吸入含真菌孢子的尘埃获得感染。
takehomemessage
球孢子菌是一种双相型真菌，本菌在人体组织内呈双壁球形，称为球体。菌体排出体外，在腐物上或培养基上生长发芽，延长分支成为菌丝体，分隔明显，称为关节菌丝。可致局限性或播散性疾病，又称球孢子菌肉芽肿。多数有外周血嗜酸粒细胞及IgE的升高。为急性良性无症状的或自限性的呼吸器官原发性感染；偶尔播散，可在皮肤、皮下组织、淋巴结、骨骼、肝脏、肾脏、脑膜、大脑或其他组织形成局灶性病变。未经药物治疗的播散性球孢子菌病常是致命的。
宏基因组测序在理论上可以实现样本中所有已知物种的微生物识别，包括型别，毒力和耐药基因等，在新病原发现、病原诊断、耐药分析和传染病原溯源方面具有独特的技术优势。实际应用中应对临床样本，病原相对量低、物种多用需要不同的前处理方式，根据核酸种类不同，综合考虑难提取核酸样本破壁问题，在数据分析上如何平衡数据量与比对速度，如何判读结果是这一方法学面临的主要的现实挑战。
回馈后的宏基因测序也修正了检测结果，波萨达斯球孢子菌被认定。最后颈部淋巴结的病理：肉芽肿性炎伴灶性坏死。完全符合感染的诊断。
（文献报道球孢子菌的高发区ClinMicrobiolRev.Jul;26(3):–）
（患者到过的美国，独特的峡谷风景）
医者仁心：技能和临床的有效沟通缺一不可
（治疗后胸部CT已基本正常）
一切都趋于美好，气急咳嗽发热已成为经历，患者恢复了工作，又对他的健康信心满满，复诊时谈吐风趣，称我们是会看美国病的中国医生，而他完美经历了一次医疗的参与性实践。
特别致谢微生物室的杨青主任，是他的技能以及和临床的有效沟通帮助我们顺利地完成了美国病的诊断。
专家介绍
沈茜
医院副主任医师，熟练掌握呼吸系统常见、疑难病的诊治，支气管镜检查、E-BUS及CT引导下肺穿刺，肺部块影鉴别诊断及肺癌的早期诊断和治疗。熟练掌握肺部感染性疾病的诊断与治疗。专家门诊：每周三下午，1号楼4楼呼吸内科门诊。
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