来源：胸科之窗
01
肺外结核病概述
肺外结核（extrapulmonarytuberculosis，EPTB）：除肺结核(PTB)外，发生在全身各器官、各系统的结核病，约占全部结核病的5%-30%。
◆大多EPTB由PTB通过血液、淋巴循环传播而来，少数可由PTB直接蔓延至临近组织与器官。
◆免疫抑制人群好发EPTB，患结核病的免疫抑制人群中，单独PTB占38％，单独EPTB占30％，PTB与EPTB共存者占32％。
◆腹部是EPTB最常见的发病部位，可累及腹部任何单个或多个组织与器官。
◆腹部结核临床表现可较隐匿或呈非特异性表现，尤其是不伴PTB者，诊断常较困难，须临床、影像与病理相结合方可确诊。
02
腹部结核的影像学改变
（一）腹部淋巴结核
◆腹部淋巴结是腹部结核最常受累器官，约占55%～66%。
◆常多组淋巴结同时受累，最常见肠系膜和胰腺周围淋巴结肿大。
◆大多数（40%-60%）表现为干酪样坏死特征：淋巴结肿大，中央低密度，增强扫描呈环形强化。
◆其他表现：密度均匀、强化均匀的肿大淋巴结；淋巴结数量增多但大小正常或稍增大；淋巴结融合成混合密度肿块等。
（二）腹膜结核
◆约占全部结核病的5%，占腹部结核约1/3
◆来源：PTB血液、淋巴循环播散；淋巴结、胃肠道或输卵管结核等直接蔓延
◆分型：腹水型、粘连型、干酪型、脏层腹膜结核，各型可单独或同时出现
1、腹水型：最多见，约占90%，预后最佳。因含有较多的蛋白和细胞成分，CT多表现为稍高密度腹水（与尿液比较），但缺乏特异性。病理上多见腹膜增厚、粟粒状结节，而CT多表现为腹膜光滑、均匀增厚，腹膜钙化少见但有较高诊断价值。
2、粘连型：占60%，腹水量较少而大量纤维组织增生导致腹膜广泛粘连、增厚。
3、干酪型：少见，多为前二型演变而来，但为本病重型。病理上以干酪样坏死为主，伴大量纤维组织增生与腹膜粘连。
4、脏层腹膜结核：罕见，多表现为脏器表面粟粒性结节或脏器包膜增厚
腹膜结核与腹膜肿瘤的鉴别
◆腹膜尤其是肠系膜、大网膜为转移瘤好发部位，特别是腹部恶性肿瘤，以卵巢癌为代表；腹膜原发性肿瘤少见。
◆其影像学表现与腹膜结核可类似，单纯依靠影像学鉴别之有时较困难，需积极寻求病理帮助。
◆恶性肿瘤史、肺结核史有助于鉴别。
（三）消化系统结核
◆消化系统结核多为PTB通过血液、淋巴循环播散而来，少数情况为原发。
◆消化系统结核中肠结核最常见，而胃、肝、脾、胆囊、胰腺、阑尾等结核少见或罕见
1、肠结核
◆可因吞咽含结核菌的唾液感染，偶因饮用含牛型结核杆菌的牛奶而致病，但绝大多数继发于肠外结核病。25%～50%的PTB可并发肠结核。
◆肠结核常见临床表现：腹痛、腹泻、便秘、腹部扪及肿块（多见于增殖型），可有结核全身中毒症状。
◆肠结核多累及回盲部（占90%），可能的原因：
1、含结核杆菌的肠道内容物在回盲部停留时间较久，增加了肠粘膜的感染机会
2、结核杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部淋巴组织丰富
◆肠结核分型：
1、溃疡型（60%）：易慢性穿孔。
2、增殖型（10%）：肠壁增厚明显，肠腔狭窄，易肠梗阻。
3、混合型（30%）。
◆传统上钡餐、钡灌肠曾应用于肠结核的诊断，但目前CT的诊断优势凸显，多表现为回盲部肠壁增厚、肠粘连；常伴局部淋巴结肿大、腹膜增厚等。
◆影像学上须与肠道其他炎症性、肿瘤性疾病鉴别，有时较困难，需肠镜、病理确诊。
肠结核鉴别诊断：Crohn病
◆其为一种慢性、复发性、原因不明的胃肠道肉芽肿性炎性疾病。
◆可发生于消化道全程，呈节段性或跳跃性分布，但以回肠末端及右半结肠多见。
◆临床上以腹痛、腹泻、腹部肿块、肠瘘、肠梗阻等为主要表现?发病年龄多在15-30岁，无明显性别差异。
2、胃结核
◆胃结核罕见，仅占消化道结核的0.2%。胃结核多累及胃窦、远段胃体，刺激溃疡病发作，可有窦道、瘘管形成。
3、阑尾结核
◆单独发生于阑尾的结核病罕见，约占肺外结核病的0.1%-0.6%，称原发性阑尾结核。
◆文献报道一组阑尾切除术病例，病理证实0.23%（67/）为阑尾结核。
◆阑尾结核多与回盲部肠结核共存。
◆阑尾结核缺乏特异性的临床表现，极易被误为急、慢性阑尾炎。
◆必须强调“阑尾炎”手术后病理检查的重要性，避免漏诊阑尾结核，术后需正规抗痨治疗。
4、肝结核
◆肝结核临床上少见，结核性胆管炎极为罕见。肝脏具有丰富的单核巨噬细胞系统，胆汁能抑制结核菌的生长，肝脏血供丰富且含有大量脂肪酸，结核菌一般不易在肝脏聚集生长。
◆当免疫力下降才易发生肝结核
◆肝结核CT分型：
1、粟粒型：多见，此型若无肝外结核存在，影像学诊断困难。
2、结节型：一般直径3cm，单发或多发低密度或混合密度结节。
3、结节肿块型：CT表现为结节与3cm的肿块，周围可有纤维假包膜，常环状强化。
5、脾结核
◆因脾脏为免疫器官，结核菌难以在脾内存活，故独立的脾结核很少见，多同时发生脾外结核。
6、胆囊结核
◆胆囊结核在临床上罕见，尤其是原发性胆囊结核更罕见，多为胆囊外结核播散所致。
◆人体免疫功能良好时一般不发生，若存在局部、全身致病因素则可发病。
◆胆囊结核的影像学与临床表现无特异性，与非结核性胆囊炎、胆囊癌等常难以鉴别，需要结合病史、实验室检查、病理等综合判断。
7、胰腺结核
◆胰腺结核罕见。粟粒型PTB尸检发现胰腺受累约4.7%（14/），可能因消化酶对结核杆菌的破坏。
◆几乎均伴胰周淋巴结肿大，多环状强化。
◆仅靠影像学与胰腺炎性肿块和肿瘤尤其是胰腺癌鉴别较难。
（四）、肾上腺结核
◆约6%活动性PTB合并肾上腺结核，其也可独立发病，多双侧受累（90%）。
◆在我国，肾上腺结核是成人addison综合征最主要的原因。
（五）、泌尿系结核
◆肾结核最常见，且一般最先发生，并逐渐向下发展，多见于中青年，约90%为单侧性。
◆约70%-75%肾结核合并PTB；未经治疗的PTB约4%-8%合并临床期肾结核。
◆临床前期肾结核（3%～7%）→临床期肾结核。
◆主要临床表现：膀胱刺激症状、血尿、脓尿、腰痛。
◆肾结核重要并发症：
1、一侧肾结核伴对侧肾积水：肾结核常伴患侧肾积水，但少数（3.2%）情况下，出现对侧肾积水，属于晚期肾结核的重要并发症。
2、肾结核合并腰大肌脓肿：约占肾结核的12.5%。
◆肾自截：肾结核终末期“自裁”。肾脏大部或完全钙化，肾显著萎缩，肾功能完全丧失，膀胱结核逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常。
（六）、女性生殖系统结核
◆多见于育龄妇女，主要由PTB血行播散，其次为腹膜结核直接蔓延所致
◆可致血CA增高，Choi等认为年轻女性CA增高尤其是结核高发地区，需考虑生殖系统结核。
◆在经济落后地区，其为妇女不孕的主要原因之一，其中85%-95%累及输卵管。
◆约50%输卵管结核合并腹膜结核，二者互为因果。
◆输卵管结核常累及双侧，可无任何症状，常在治疗不孕症或宫外孕时偶然发现。
◆超声、CT、MRI和子宫输卵管造影对生殖系统结核各有优缺点，互为补充。
（七）、男性生殖系统结核
◆可由肺结核等播散所致，也可源自泌尿系结核。
◆好发于青壮年，以前列腺结核最多见，附睾结核其次，可同时伴有精囊腺、精索、睾丸结核等。
◆超声、MRI对男性生殖系统结核较CT更具优势。
◆有前列腺外结核病史者，要警惕前列腺结核，其起病隐匿，常无特异性临床表现，与前列腺炎、前列腺增生症甚至前列腺癌极易混淆。
◆附睾结核可由前列腺、精索结核沿输精管蔓延而至，也可以原发于附睾◆附睾结核可蔓延至睾丸。可单侧或双侧发病，常导致不育。临床上常无明显疼痛症状，多以阴囊无痛性硬结或阴囊下坠感就诊。
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