本文来源：中华病理学杂志,,49(10):-.
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一组最常见的淋巴瘤亚型，在我国，非特指型DLBCL约占所有淋巴瘤的33.3%。同时，DLBCL又是一组生物学高度异质的肿瘤，不同病例在组织学形态、免疫表型、遗传学改变、临床特点以及对R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）样免疫化疗的反应也有着诸多不同。如何基于生物学，特别是遗传学特点对这类肿瘤合理区分亚型，在揭示生物危险度的同时，还能指导临床精准治疗，是当今淋巴瘤诊治的热点话题之一。现将近年来DLBCL分子分型进展简介如下。
一、基于基因表达水平的
起源细胞（COO）分型
20年前，Staudt团队率先报道了非特指型DLBCL根据其基因表达谱（GEP，即大量基因在转录水平的表达情况）特点分为生发中心B细胞（GCB）样和活化B细胞（ABC）样亚型以及少数不能分类的第三型，总体而言，GCB亚型的治疗反应和预后要显著优于ABC亚型，无论是应用CHOP样方案化疗还是联合抗CD20单抗进行免疫化疗均是如此。GEP分析需用新鲜肿瘤组织样本，对大量基因加以转录水平检测也相对复杂，制约了该方法的推广和应用，应用免疫组织化学对少量标志物表达情况加以检测并预测肿瘤COO分型的方法（如Hans分类）应运而生。相比GEP，免疫组织化学方法可及性较高，一定程度上也能揭示肿瘤细胞起源，但免疫组织化学“两分法”的结果判读（如GCB和非GCB亚型）因不能识别第三型而影响结果的精确性，其结果的可重复性和不同观察者之间的一致性也不尽如人意。某些低密度基因表达分析平台（如利用NanoString设备对20个基因加以检测的Lymph2Cx方法）的检测结果能够在较高水平对应于GEP结果，但设备和检测费用的相对昂贵以及相对封闭的检测平台也不利于在基层单位推广。新近，某些基于即时定量聚合酶链反应（qPCR）方法对有限数量基因表达加以检测的尝试显示了和GEP结果较高的一致性，分型结果也与患者总生存期显著相关，且实验操作相对简易，平台更为开放，有望成为DLBCL分子分型诊断的新兴工具。
二、整合了基因突变、
易位及拷贝数改变等
遗传学异常的基因分型
随着实践的深入，人们发现DLBCL的GCB和ABC亚型内部也存在异质性，仅凭COO分型，不足以解释形形色色的治疗反应差别，某些前瞻性临床试验甚至都发现不了COO分型与预后相关。科学家们随后认识到DLBCL的生物学异质性，不仅受到其GEP表型影响，更可能直接取决于与发病机制直接相关的各种遗传学异常。有研究表明，GCB和ABC亚型中的基因及信号传导异常驱动均不尽相同。年，Staudt团队和Shipp团队分别利用全外显子、全转录子测序、DNA拷贝数分析以及靶向扩增子测序等技术，发现DLBCL根据其基因突变、易位以及拷贝数异常等特点，可以分为不同的遗传学亚型。Staudt团队提出DLBCL包括MCD型（以MYD88LP和CD79B共突变为特征）、BN2型（bcl-6融合及NOTCH2突变）、N1型（NOTCH1突变）以及EZB型（以EZH2突变和bcl-2易位为特征）这4个基因亚型。不同基因亚型的GEP表型构成均有异质性，但绝大部分MCD和N1型属于ABC亚型，EZB型多为GCB亚型，而BN2型则同时包括第三型、ABC以及GCB亚型。基因亚型是独立于国际预后指数之外的预后因素，BN2和EZB型预后较好，而MCD和N1型预后较差。Shipp团队提出DLBCL可以分为5个分子亚型，包括Cluster1~5，其中，C1、C3和C5分别对应于Staudt团队提出的BN2、EZB和MCD型，而C2则以TP53突变/缺失为特征，其GEP表型包括ABC、GCB以及第三型，多数预后不佳，C4则是相较C3发病机制和预后有所不同的另一组以GCB表型为主的肿瘤，其预后显著优于同为GCB亚型的C3。最近，Staudt团队对其四型分类作了更新，新增了A53（对应于C2）和ST2（以SGK1和TET2突变为特征、另一组GCB表型为主的肿瘤）两个亚型。为体现“双打击淋巴瘤”基因表达印记特征，根据MYC基因有无异常将EZB进一步分为EZB-MYC+和EZB-MYC－两个亚型。基于这7个亚型，作者还提出了DLBCL基因亚型的概率分类工具（LymphGen算法），发现63.1%的肿瘤可以明确其基因亚型（包括“核心”“延伸”以及“组合”亚型）。
三、分子分型的临床、
病理意义及应用展望
基因表达和基因异常从两个不同的维度描述了DLBCL的发病相关机制，故而结合二者能够较好地解释肿瘤的生物学异质性及治疗反应的差别。同样是GCB（如EZB和ST2）或ABC（如MCD和BN2）型肿瘤，由于基因亚型的不同，预后显著不同，反之亦然，在表达谱构成较为复杂的BN2和A53亚型中，COO亚型的不同也同样有着显著的预后相关性。基因分型的意义更体现在能指导精准治疗，不同分子分型的肿瘤不仅对标准免疫化疗有着不同的反应，或许也是采取针对性靶向治疗的重要依据，例如，牵涉到BCR依赖的NF-κB信号通路的遗传学病变（包括MCD、BN2、A53等）就可以尝试伊布替尼等BTK抑制剂治疗，牵涉到PI3K通路的亚型（包括MCD、BN2、ST2、EZB等）可以尝试PI3K抑制剂干预，EZB型可以试用EZB抑制剂，而bcl-2抑制剂则可以试用于MCD、BN2、EZB等亚型的治疗。基因分型还和传统的淋巴瘤病理分类密切相关，如原发性中枢神经系统（CNS）DLBCL，原发于乳腺、睾丸、肾上腺等部位的DLBCL以及腿型原发性皮肤DLBCL和血管内大B细胞淋巴瘤在基因表型上多呈MCD亚型，此类发生于免疫特许部位的肿瘤有着相似的免疫逃逸机制，这些以结外部位（包括少数原发淋巴结的病例）累犯为主的MCD型病变常倾向在其他免疫特许部位（如CNS）播散/复发，分子亚型的鉴定有利于及早制定诸如CNS预防的干预策略。基因表型分析还发现部分DLBCL具有某些惰性淋巴瘤遗传学特征，例如，BN2显示边缘区淋巴瘤样特征，EZB显示滤泡性淋巴瘤样特征，而ST2则显示结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤样特征，与临床上观察到的肿瘤组织学类型高级别转化现象互为映证。需要强调的是，肿瘤的基因亚型未必单一，在疾病发生、进展以及治疗过程中也会发生不同程度的改变或演进，通过序贯活检，特别是基于液态活检的手段了解肿瘤的生物学演进，有助于我们及时调整DLBCL的治疗策略。
毋庸讳言，DLBCL的分子分型，特别是近年来刚提出的基因分型作为新生事物，还有待于更多的实践加以验证。无论是Staudt团队提出的七分法还是Shipp团队提出的五分法，都不能涵盖所有的DLBCL病例，我们需要积累更多自己的数据对前人的发现加以验证和补充。此外，还需要组织前瞻性临床研究来验证针对不同基因亚型采取不同的靶向干预措施能否改善这部分患者的预后，临床精准诊疗的需求也会推动病理科或其他检测机构适时开展相应的检测工作。然而，无论COO分型还是侧重于遗传异常的基因分型，都需要特定的检测平台，检测成本也相对昂贵，一时还难以纳入病理科常规检测项目予以推广。有条件的单位，特别是大的淋巴瘤或血液肿瘤中心，可以通过科研或临床试验途径予以积极尝试。
本文编辑：王世贤
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