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原发CNS淋巴瘤的治疗是神经肿瘤中最受争议的话题，因为这种疾病很复杂，而且有效研究很少。年，欧洲神经肿瘤协会建立了集中于确定原发CNS淋巴瘤免疫活性成人循证指南的多学科工作。这一指南有助于临床医生的日常实践和决策，并作为未来研究神经肿瘤的基础。医脉通对其内容进行编译，内容如下。
一般建议本文将从以下几个方面对原发性中枢神经系统淋巴瘤给予建议：病理学，遗传学，临床表现，诊断确证，应用皮质类固醇治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤的神经病理学变化，影像学，脑脊髓流体分析，玻璃体分析，阶段性，预后因素，治疗响应标准及与治疗相关的神经*性作用。图1为对原发性中枢神经系统淋巴瘤患者一般治疗方法的共识和建议。提出此建议和与眼内淋巴瘤相关的证明详见附录。关键治疗建议总结于图2。
本指南着重于组织学或细胞学确证的原发性中枢神经系统淋巴瘤，并没有专门讨论不易进行活检的深层次肿瘤患者，因为这些患者没有循证建议。本文认为，活检标本可以在特定中心收集，不通过组织学确认原发性中枢神经系统淋巴瘤而采用化疗和放疗的做法是不可取的。
外科手术虽在文献少有报道，但传统认为外科手术在原发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗中是没有作用的。这一普遍接受的意见是基于小型回顾系列研究得到的，其结果显示，与支持治疗和接受术后化疗或放疗患者的活检标本所得结果相比，手术切除作为单一疗法并没有明显的获益。手术缺乏有效性可能是由于原发性中枢神经系统淋巴瘤的微观性、多灶性和浸润性生长的特性，导致其可延伸至病灶以外。
原发性中枢神经系统淋巴瘤高度的放化疗敏感性及此类患者术后发病率的风险也限制了手术治疗的应用。然而，对活体限制手术的建议并非基于随机数据，更重要的是，并非基于现代神经外科技术数据得到的。
德国原发性中枢神经系统淋巴瘤研究组（G-PCNSL-SG-1）的3期临床试验中，手术患者占较高比例，由此可得到与外科手术及预期结果相关的大型回顾性分析。与接受活检的患者相比，大部分切除或全切除手术患者无进展生存期和总生存期显著延长。
此结果的差异性与术后卡氏体能状态和年龄无关。因为接受活检的患者与手术患者相比，往往有更多的深层CNS病灶，而此差异可能导致活检患者预后较差。当不考虑病灶个数（深部病灶不在研究范围内），其无进展生存期在统计学仍有显著差异，而总生存期无显著差异。
全身化疗法CHOP（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，泼尼松龙）疗法常规用于治疗非霍奇金淋巴瘤，可引发CNS淋巴瘤患者患者发生短暂的缓解。在前瞻性研究中，CHOP加放疗也不能改善患者的生存期，无效的原因可能是环磷酰胺，磷酰胺氮芥和阿霉素的代谢物不能够穿过血-脑屏障而达到消除微观病变的作用。
根据众多前瞻性和回顾性研究基础得到趋同的结论，甲氨蝶呤（一种叶酸拮抗剂和抗代谢药物）高剂量静脉注射被视为目前最重要且有效的单药疗法。甲氨蝶呤进入中枢神经系统的渗透量取决于给药总剂量和输注速率。甲氨蝶呤的最佳给药剂量尚未确定。静脉注射甲氨蝶使之穿越血-脑屏障的剂量范围约为1-8g/m2，尚无明确证据证明其剂量与疗效的关系。
由于快速输注甲氨蝶呤≥3g/m23小时即可达到脑脊液细胞*性水平，建议甲氨蝶呤应按照此方案给药。由于甲氨蝶呤疗效同样也取决于治疗时间，甲氨蝶呤给药间隔应在10天至3周之间不等。甲氨蝶呤注射最佳次数尚不确定。在多数化疗方案，特别是无合并治疗（放疗或强化化疗）方案中，应最少注射甲氨蝶呤四至六次。
对于经过四或五个疗程大剂量甲氨蝶呤治疗，病情只达到部分缓解的患者，增加治疗次数可能会改善完全缓解率。大剂量甲氨蝶呤注射需要进行预处理和处理后水化，碱化尿液，亚叶酸钙治疗并监测甲氨蝶呤浓度。大多数治疗方案联合应用大剂量甲氨蝶呤与各种其他化疗药物以改善缓解率和预后。
该联合疗法最佳证据来自于国际结外淋巴瘤研究组2期随机研究，该试验比较了大剂量甲氨蝶呤（3g/m2/天，21天为一疗程）单药与联合应用大剂量甲氨蝶呤（3g/m2/天，21天为一疗程）联合阿糖胞苷（2g/m2，一天两次，第2-3天使用）的疗效。
两个治疗组的患者随后被给予全脑放射治疗（WBRT）。与甲氨蝶呤单药组相比，大剂量甲氨蝶呤联合阿糖胞苷组的完全缓解率（该研究的主要终点）明显较高。尽管其总生存期无显著改善，但是其总缓解率和无进展生存期得到显著改善。
在两项前瞻性试验中，研究者评估了剂量为8g/m2的甲氨蝶呤作为单药治疗而没有用WBRT进行巩固治疗的效果，其结果显示，与多化疗方案相比，这一疗法的无进展生存期较短。
同样，在G-PCNSL-SG-1试验中，大剂量甲氨蝶呤与异环磷酰胺联合疗法也可改善缓解率，但不能改善生存率。总之，这些数据表明，只有大剂量甲氨蝶呤可以作为标准化疗法。与大剂量甲氨蝶呤联合使用的化疗法应从可穿过血脑屏障的有效药物中选择，如大剂量阿糖胞苷。
CALGB多中心Ⅱ期临床试验报道，以大剂量甲氨蝶呤为基础的综合化疗法诱导治疗后，大剂量甲氨蝶呤联合依托泊苷（不加WBRT）作为巩固疗法具有良好疗效。
相比之下，一项初始研究报道，大剂量甲氨蝶呤（3.5g/m2）与塞替派及1g/m2的小剂量阿糖胞苷联合应用时效果并不理想。根据药代动力学研究结果，剂量降低的阿糖胞苷剂量太低，达不到CNS的细胞*性水平，此结果与药动学研究结果相符。通过动脉输注高渗甘露醇破坏血脑屏障显示可以增加CNS中的药物浓度。此过程之后动脉输注甲氨蝶呤治疗新诊断的原发性CNS淋巴瘤患者，结果显示安全性和神经认知耐受性良好。
此外，与静脉注射大剂量甲氨蝶呤为主的治疗方案相比较，这些患者可达到相似的效果。然而，与报道的放化疗前瞻性研究结果相比，即使随访期超过10年，血-脑屏障破坏与存活曲线的平稳期亦不相关，表明患者仍会复发与死亡，只有少数患者可被治愈。
此疗法只适用于无全身麻醉禁忌症的患者，且要求谨慎选择患者，因为其安全性取决于肿瘤引发的颅内肿块作用程度。因需要对颅内血管插管，因此，只有经培训过血脑屏障破坏的团队才可提供此复杂疗法。
综上所述，我们建议大剂量甲氨蝶呤基础化疗发作为治疗原发性CNS淋巴瘤的一线疗法。当患者不适合接受一线大剂量甲氨蝶呤疗法时，应当从难治/复发原发性CNS淋巴瘤的有效挽救疗法中选择治疗方案。
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