邓跃林，医学博士，主任医师/教授，医院知名专家，伦敦皇家医学院访问学者，首批国家健康科普专家，医院等级评审专家，中国医师协会科普分会中*与急救专委会主任委员
HL主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大,典型的病理特征是R-S细胞存在于不同类型反应性炎细胞的特征背景中,并伴有不同程度纤维化。我国患者的发病率明显低于欧美国家,约占淋巴瘤的8%~11%,而后者占25%。欧美国家HL发病年龄呈双峰:第一个发病高峰年龄在15~30岁的青壮年,第二个峰在55岁以上。
病理和分型
目前采用年世界卫生组织(WHO)的淋巴造血系统肿瘤分类,分为结节性淋巴细胞为主型HL和经典H两大类。结节性淋巴细胞为主型占HL的5%,经典型占HL的95%。显微镜下的特点是在炎症细胞背景下散在肿瘤细胞，即R-S细胞及其变异型细胞,R-S细胞的典型表现为巨大双核和多核细胞，直径为25~30μm,核仁巨大而明显，可伴毛细血管增生和不同程度的纤维化。在国内,经典HL中混合细胞型(MCHL)最为常见,其次为结节硬化型(NSHL)、富于淋巴细胞型(LRHL)和淋巴细胞削减型(LDHL)。几乎所有的HL细胞均来源于B细胞,仅少数来源于T细胞。
(一)结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)
95%以上为结节性,镜下以单一小淋巴细胞增生为主,其内散在大瘤细胞(呈爆米花样)。免疫学表型为大量CD20*的小B细胞,形成结节或结节样结构。结节中有CD20*的肿瘤性大B细胞称作淋巴和组织细胞(L/H型R-S细胞),几乎所有病例中L/H细胞呈CD20*、CD79a*、bel6*、CD45*、CD75*,约一半病例上皮细胞膜抗原阳性(EMA*),免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性,不表达CD15和CD30。
(二)经典霍奇金淋巴瘤(CHL)
1.结节硬化型约20%~40%的R-S细胞通常表达CD20,CD15和CD30。光镜下具有双折光胶原纤维束分隔,病变组织呈结节状和“腔隙型”R-S细胞三大特点。
2.富于淋巴细胞型大量成熟淋巴细胞,R-S细胞少见。
3.混合细胞型可见嗜酸粒细胞.淋巴细胞、浆细胞、原纤维细胞等,在多种细胞成分中出现多个R-S细胞伴坏死。免疫组化瘤细胞CD30、CD15、PAX-5呈阳性，可有IgH或TCR基因重排。
4.淋巴细胞消减型淋巴细胞显著减少,大量R-S细胞，可有弥漫性纤维化及坏死灶。
临床表现及分期
(一)临床表现
多见于青年，儿童少见。
1.淋巴结肿大首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大(占60%~80%)，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。
2.淋巴结外器官受累表现为少数HL患者可浸润器官组织或因深部淋巴结肿大压迫,引起各种相应症状(见NHL)。
3.全身症状发热、盗汗瘙痒及消瘦等全身症状较多见。30%~40%的HL患者以原因不明的持续发热为起病症状。这类患者一般年龄稍大，男性较多,常有腹膜后淋巴结累及。周期性发热(Pel-Ebstein热)约见于1/6的患者。可有局部及全身皮肤瘙痒,多为年轻女性。瘙痒可为HL的唯一全身症状。
4.其他5%~16%的HL患者发生带状疱疹。饮酒后引起的淋巴结疼痛是HL患者所特有,但并非每一个HL患者都是如此。
(二)临床分期
目前广泛应用的分期方法是在Rye会议()的基础上，经AnnArbor会议()修订后确定的。AnnArbor分期系统经过Cotswold修订()后将霍奇金淋巴瘤分为I~IV期。其中I~IV期按淋巴结病变范围区分,脾和韦氏环淋巴组织分别记为-一个淋巴结区域。结外病变定为IV期,包括骨髓、肺、骨或肝脏受侵犯。此分期方案NHL也参照使用。
Ⅰ期:单个淋巴结区域(I)或局灶性单个结外器官(IE)受侵犯。
Ⅱ期:在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯(I)或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯,伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯(IE)。
注:受侵淋巴结区域数目应以脚注的形式标明(如I3)。
Ⅲ期:横膈上下淋巴结区域同时受侵犯(Ⅲ),可伴有局灶性相关结外器官(ⅢE)、脾受侵犯(ⅢS)或两者皆有(ⅢE+S)。
IV期:弥漫性(多灶性)单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处(非区域性)淋巴结肿大。如肝或骨髓受累,即使局限也属IV期。
全身症状分组:分为A、B两组。凡无以下症状者为A组,有以下症状之一者为B组:1.不明原因发热大于38C;
2.盗汗;
3.半年内体重下降10%以上。
累及的部位可采用下列记录符号:E,结外;X,直径10cm以上的巨块;M,骨髓;S,脾;H,肝;O,骨骼;D,皮肤;P,胸膜;L,肺。
实验室检查
(一)血液和骨髓检查
HL常有轻或中度贫血,部分患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，血细胞减少。骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据,活检可提高阳性率。
(二)影像学及病理学检查参照非霍奇金淋巴瘤。
诊断和鉴别诊断参照非霍奇金淋巴瘤。
治疗
HL是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤。治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗。HL一般从原发部位向邻近淋巴结依次转移。20世纪70年代开始,扩大野照射成为早期HL的主要治疗方法,病变在膈上采用斗篷式,膈下采用倒“Y”字。年DeVita用MOPP方案化疗完全缓解率为80%,5年生存率达75%,长期无病生存率达50%,HL是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤。但是MOPP治疗延续3个月以上的患者第二肿瘤的发生率为3%~5%,不孕率高达50%。20世纪70年代提出了ABVD方案(表6-10-1),对比研究表明其缓解率和5年无病生存率均优于MOPP方案,所以ABVD已替代MOPP方案成为HL的首选化疗方案。
(一)结节性淋巴细胞为主型此型淋巴瘤多为IA期,预后多良好。IA期可单纯淋巴结切除等待观察或累及野照射20~30Gy,II期以上同早期霍奇金淋巴瘤治疗。
(二)早期(I、II期)霍奇金淋巴瘤的治疗
给予适量全身化疗，而放疗趋向于降低放疗的总剂量，缩小照射野的范围。化疗采用ABVD方案。预后良好组2~4个疗程ABVD+累及野放疗30~40Gy;预后差组4~6个疗程ABVD+累及野放疗30~40Gy。
(三)晚期(Ⅲ、ⅠV期)霍奇金淋巴瘤的治疗
6~8个周期化疗,化疗前有大肿块或化疗后肿瘤残存应做放疗。ABVD仍是首选治疗方案。化疗中进展或早期复发,应考虑挽救性高剂量化疗及造血干细胞移植。
(四)复发难治性霍奇金淋巴瘤的治疗
首程放疗后复发可采取常规化疗;化疗抵抗或不能耐受化疗,再分期为临床Ⅰ、Ⅱ期行放射治疗;常规化疗缓解后复发可行二线化疗或高剂量化疗及自体造血干细胞移植。
来源：医学入门
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