生命至上，守正创新
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甲状腺微创手术的新突破
瑞金新技术
年3月发表的《美国医学会杂志》（jama）的研究发现，从年到年，每年确诊的甲状腺癌病例数量增加了两倍多。在我国，甲状腺癌是近几年发病率增长最快的恶性肿瘤之一，已成为小于30岁女性最常见的恶性肿瘤。手术是甲状腺外科疾病的首选治疗方法，而以往的开放手术往往会给颈部患者留下明显的疤痕，随着生活质量的提高，在保证手术彻底性和安全性的前提下，美容需求也成了患者和医生更高的追求。
经历了20余年的发展和摸索，腔镜甲状腺手术从最初的保证安全、可行的谨慎尝试，到为了追求更好美容效果的多径路发展与改善，再到其手术指征的不断拓宽，如今腔镜甲状腺手术已得到临床广泛的应用。
医院普外科甲状腺专科始终致力于甲状腺恶性肿瘤微创外科诊疗体系的建立及关键技术创新，目前腔镜甲状腺癌手术正向更加规范化、系统化、精准化发展，并且不断拓宽手术指证、不断开创全新手术方式、不断挑战高难度手术。
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达芬奇机器人甲状腺手术
根据手术入路的不同，可以分为经乳晕入路、经腋下入路、经耳后入路、经口入路等。在实施根治手术的同时，机器人技术避免了颈部切口，达到了良好的颈部美容效果，故而受到众多患者的欢迎，尤其是年轻患者。医院普外科甲状腺专科于年5月开展首例机器人甲状腺手术，至今已完成机器人甲状腺手术余例。在单一手术量上，稳居全国第三。而同期全国范围内，能常医院不足10家，手术量超过例的为数甚少。经过五年的实践，机器人甲状腺手术已成为我常规手术，并以每年约例的速度递增。
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单孔腔镜甲状腺手术
甲状腺微创手术的切口位置和入路选择较多，目前常用的是颈部三孔法，由于三孔法需要建立2条穿刺路径，而且分别位于胸部2侧，呈对角分布，可能对胸部筋膜组织、乳腺和肌肉造成一定的创伤，因此被许多学者认为是“美容手术”而不是“微创手术”。
针对上述问题，在三孔法全腔镜甲状腺手术的基础上，我们团队创新性地开创了单孔腔镜甲状腺手术。单孔腔镜甲状腺手术只通过1条位于胸壁深筋膜浅层疏松结缔组织内的穿刺路径，就可以建立操作空间，可以显著减少手术中皮下分离面积，因此手术创伤远远低于三孔法。使完全腔镜下甲状腺手术向微创和美容方向迈进了一大步。
甲状腺专科于年4月开展首例单孔腔镜甲状腺手术，至今已完成单孔腔镜甲状腺手术余例，手术例数稳居全国第一。而同期全国范围内，能常医院不足3家，手术量均未例。针对单孔腔镜甲状腺手术的难度，研发了单孔腔镜手术器械套件，并获得专利3项。随着技术的逐渐成熟，单孔腔镜甲状腺手术的适用范围也进一步扩大，年我们团队在国内首创了单孔腔镜侧颈区清扫手术，创造了国内晚期甲状腺癌根治术体表创伤的最小记录。
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颈侧区淋巴结微创清扫体系的创新和建立
晚期甲状腺癌颈部淋巴结清扫术最早于年由crile提出。颈部的颈深筋膜包绕胸锁乳突肌及颈动脉鞘形成肌膜间隙，颈侧区淋巴结主要位于该间隙内，在保留除肌肉和颈静脉的前提下，于胸锁乳突肌及颈内静脉间肌膜间隙进行颈侧区淋巴结的清扫，成为功能性颈清扫术的标准术式。颈部存在众多重要的血管和神经，而颈部不像腹部，颈部空间狭小、视野暴露困难，甲状腺及淋巴结与气管、食管、喉返神经、甲状旁腺、大血管等紧密相邻，在规范性颈侧区淋巴结清扫的前提下，同时获得最大的美容效果，减少手术创伤，是我们团队面临的巨大挑战。
经过团队的创新性技术体系的建立及关键技术的应用下，对微创甲状腺颈侧区淋巴结领域的可行性和安全性进行了大量的临床研究，成功开创了机器人侧颈区清扫术和单孔腔镜颈侧区淋巴结清扫术，创造了国内晚期甲状腺癌根治术体表创伤的最小记录，成为国内乃至国际领先团队。
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完全技术产权的单孔腔镜手术器械套件研发
团队采用医学科学、材料学、机械学相结合原理，创新性地研发了多功能可变角度腔镜甲状腺手术辅助操作器、经皮穿刺半刚性微型牵拉钳和配套的标本取出袋，具有完全的技术产权，获得国家发明专利。
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数字化在甲状腺癌手术中的应用
在精准医学理念的指导下，创新性地将数字化三维重建技术和人工智能应用到甲状腺微创诊疗体系中，建立基于断层图像重建出针对性、有侧重点的三维模型，能够简易方便地定位病灶，详尽了解周围解剖结构，针对性设计手术方案，避免重要结构损伤，对于手术的顺利开展与安全具有重要作用。
根据颈部ct重建的虚拟三维重建模型包括皮肤、脊椎、胸骨及肋骨、咽喉部、动静脉血管、气管、食管、甲状腺、淋巴结及甲状旁腺病灶等，并能够调整透明度或隐藏部分结构达到更好的立体透视效果，通过旋转、切割等动作模型能够进行不同视角、不同层面的透视定位，给予医生详细的病灶解剖信息，充分了解病灶与周围组织的关系情况，进行手术入路的规划。术前根据虚拟三维模型定位规划手术入路，将模型调整至腔镜或开放手术视角，明确病灶具体解剖方位，或可减少术中正常组织损伤，并能提示病灶血管解剖，避免术中出血
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甲状腺乳头状癌淋巴结转移风险预测模型的建立
选择合适的病人进行规范性地微创治疗，是甲状腺微创外科诊疗体系的重要内容。甲状腺乳头状癌最常见的转移途径为淋巴结转移，尤其是中央组淋巴结。
据报道有接近50%的甲状腺乳头状癌患者会出现中央组淋巴结转移，但对于甲状腺淋巴结转移的预测，目前仍以术前超声为主。因而术前准确评估甲状腺淋巴结的转移风险，对于甲状腺癌规范性地微创治疗具有重要的临床意义。
团队针对上述问题，累计纳入超过0例甲状腺乳头状癌病例，并进行回顾性分析，分别建立了甲状腺乳头状癌中央组淋巴结转移风险预测模型及侧区淋巴结转移风险分层模型。两者预测模型均具有良好的预测效能，以其更好的对甲状腺患者进行精准术前评估及完整术后随访。
通过开展规范化达芬奇机器人甲状腺癌根治术、单孔腔镜甲状腺癌根治术及颈淋巴结清扫术，并结合术中神经监测技术、数字化三维重建和人工智能等新技术的开展和规范化应用，推动了甲状腺癌外科治疗的微创化、精准化，提高了安全性和疗效。深入研究atc发病机制及关键调控基因靶点的研究，靶向药物针对性地应用于晚期甲状腺癌病人治疗，获得生存期重大突破。建立甲状腺癌淋巴结转移风险预测模型的建立，同时建立了系统化、智能化随访管理平台，更科学地开展术后规范化管理及评价系统。多项成果为国内首创，并且处于国际领先水平。发表sci论文10余篇，获得专利3项。
严佶祺?主任医师
擅长：甲状腺和甲状旁腺的外科治疗，微创机器人手术
专家门诊时间：周一上午（特需）/周三上午/周五、周六上午(特约）
邱伟华?主任医师
擅长：消化道肿瘤、甲状腺疾病和肝脏、胰腺肿瘤
专家门诊时间：周二上午/周二下午（特需）/周四上午/周六(特约）
蔡伟????主任医师
擅长：甲状腺肿瘤及胃肠道肿瘤微创手术。
专家门诊时间：每周三上午
编辑：耳苠丰
上观号作者：上海交通大学医学院附属医院