原创张尧金文婷等SIFIC感染官微
作者：张尧金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
男性，73岁，浙江省温岭市人，-04-22医院感染病科。
主诉：胸闷、乏力1年余，确诊胃钩虫病8月。
现病史：
-12患者开始出现平地快步行走后胸闷，伴乏力、易疲劳，无发热、头晕晕厥、心悸胸痛、黑便呕血等，未就诊。
-08-07因症状进医院，查WBC7.12X10^9/L，Eos3.7%，Hb68g/L，MCV66.6fL，MCH18.8pg，MCHCg/L，Ret1.8%；铁蛋白8.9ng/ml，转铁蛋白mg/dl，血清铁1.5umol/L，总铁结合力70.4umol/L，血清铁饱和度0.02，VitB.8pg/ml，叶酸7.7ng/ml；白蛋白29.9g/L，肿瘤标志物正常；粪隐血++，粪便找寄生虫卵阴性；胃镜：胃体、胃窦黏膜充血水肿，十二指肠球部可见一条钩虫。诊断“钩虫病、中度贫血”，予阿苯达唑0.4gbidpo*3d驱虫治疗，并予补铁、抑酸护胃等治疗。
-09-07胸闷、乏力无好转，复查WBC7.2X10^9/L，Eos2.1%，Hb70g/L，粪隐血+++。再次予阿苯达唑0.4gbidpo*2d驱虫治疗。
-10-14随访WBC7.15X10^9/L，Eos1.81%，Hb75g/L；粪隐血+，继续予补铁、抑酸护胃治疗。
-04-06复查WBC8.9X10^9/L，Eos2.4%，Hb60g/L，粪隐血+。持续粪隐血阳性，贫血未纠正，考虑“钩虫病”治疗不彻底，再次予阿苯达唑0.4gbidpo*3d驱虫，并予补铁等治疗。
-04-21因胸闷、乏力无好转至我科门诊，查WBC7.12X10^9/L，Eos2.8%，Hb68g/L；ESR81mm/H，CRP22mg/L，粪常规：褐色，隐血++。为进一步明确钩虫治疗是否彻底及排查贫血原因收治入院。
病程中，患者精神、睡眠尚可，近半年体重下降5kg。
既往史：
高血压病史10年，长期服用硝苯地平控释片30mgqd治疗，血压控制可；-04外院诊断糖尿病，现服用二甲双胍0.5gqd降糖，血糖控制可。否认抗血小板药物、抗凝药物服用史。
个人史：
长期居住在农村，曾有水田劳作史。素食10余年，近1年开始进食肉类。
二、入院检查(-04-22)
T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP/80mmHg，Wt44.7kg，Htcm
精神可，贫血貌，体型消瘦，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊，腹软无压痛，肝脾肋下未及。
血常规：WBC6.86X10^9/L，N66.9%，Eos2.5%，Hb68g/L，MCV67.5fl，平均MCH18.1pg，MCHCg/L，Ret1.1%，；
贫血相关：铁蛋白13.9ng/ml，血清铁1.9umol/L，不饱和铁结合力61umol/L，总铁结合力63umol/L，转铁蛋白饱和度3%，可溶性转铁蛋白受体11.5mg/L，维生素B.0pg/ml，叶酸15.9ng/ml，促红细胞生成素.0mIU/ml；
炎症标志物：hs-CRP25.1mg/L，ESR53mm/H，PCT0.02ng/ml；
肝肾功能、肿瘤标志物、出凝血功能均阴性；
免疫固定电泳阴性；
多次粪常规：黄色，隐血～++；钩虫卵未找到；
心脏标志物：cTnT0.ng/mL；BNPpg/mL；
T-SPOT.TB、CMV/EBV-DNA：阴性。
心电图：正常心电图。
心超：主动脉瓣钙化伴轻度反流。
三、临床分析
病史特点：患者老年男性，以活动后胸闷、乏力起病，伴体重下降，血液检查提示缺铁性贫血，多次粪隐血持续阳性，否认黑便、血便史，否认抗血小板、抗凝药物服用史，考虑消化道隐性出血；外院胃镜检查见十二指肠球部见一条典型钩虫虫体，多次阿苯达唑驱虫治疗及补铁治疗，贫血无好转。患者消化道出血，鉴别诊断考虑如下：
钩虫病：钩虫病是由钩虫寄生人体小肠所引起的疾病，可损伤肠道黏膜，致使人体长期慢性失血，引起贫血、营养不良和消化道症状等。患者既往有水田劳作史，目前出现中度贫血，胃镜检查见明确钩虫虫体，故考虑钩虫病诊断明确。但患者血嗜酸性粒细胞不高，无明显消化道症状，并且3次规范驱虫治疗及补铁治疗，贫血无好转，需复查胃镜、寄生虫抗体检查、粪便找虫卵等评估病情。
消化道肿瘤：消化道隐性出血的常见病因包括消化道肿瘤、炎症性肠病、消化道溃疡、血管畸形等。患者为老年男性，缺铁性贫血伴粪隐血持续阳性，曾诊断钩虫病但治疗效果不佳，需高度警惕有无消化道肿瘤如结肠癌、小肠肿瘤甚至淋巴瘤可能，应进一步完善腹盆部影像学检查、消化道内镜检查予以明确。
其他：肠结核、消化道溃疡、炎症性肠病等也可引起消化道隐性出血，但患者无低热、盗汗、乏力、腹痛等症状，T-SPOT阴性，可进一步行腹盆部影像学检查、消化道内镜检查予以明确。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-04-22行胸腹盆增强CT：两肺慢性炎症，两肺局部细支气管炎；回盲部肠壁增厚，右上腹部分小肠肠壁可疑稍厚，建议进一步肠镜检查；肝左外叶肝内胆管扩张伴胆管壁稍厚，炎性可能。
-04-22请放射科张兴伟教授阅片：回盲部肠壁明显增厚伴强化，考虑回盲部或小肠淋巴瘤可能大。
-04-23胃镜：慢性胃炎（胃窦糜烂型），未见溃疡或钩虫。
-04-25肠镜：结肠镜检查至升结肠肠腔内暗红色液体；回盲部见一圈约5CM肿块，菜花状，表面有糜烂坏死，活检4块，活检质地硬，易出血，管腔狭窄无法进入小肠。考虑回盲部MT？
-04-26PET/CT：回盲部MT可能，请结合内镜病理。
-04-30血寄生虫抗体、粪便找寄生虫卵（-04-22送检）：均阴性。
-04-30回盲部组织病理回报：符合非霍奇金淋巴瘤，B细胞性，弥漫大B细胞淋巴瘤（non-GCB型）。
-04-30转血液科，完善骨穿+活检未见淋巴瘤累及骨髓证据，当天予第一周期R-CHOP方案化疗：美罗华mgd0、环磷酰胺0.8gd1、脂质体多柔比星40mgd1、长春地辛4mgd1、泼尼松mgd1-5，辅以补铁、抑酸护胃等对症治疗。
-05-05化疗顺利，无不适，予以出院，目前血液科随访中。
五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
回盲部弥漫大B细胞淋巴瘤（non-GCB型）
钩虫病（已治愈）
诊断依据
患者老年男性，表现为活动后胸闷、乏力，伴消瘦，血液学检查提示缺铁性贫血，多次粪隐血持续阳性，行CT检查发现回盲部肠壁增厚，肠镜检查见回盲部肿块，活检病理为弥漫大B细胞淋巴瘤（non-GCB型），故回盲部弥漫大B细胞淋巴瘤（non-GCB型）诊断明确。
患者外院胃镜检查见十二指肠球部典型钩虫虫体，钩虫病诊断明确，但多次驱虫治疗效果不佳，入院后复查胃肠镜均未见消化道内有寄生虫，且寄生虫抗体及粪便找寄生虫虫卵均阴性，考虑钩虫病已治愈。
六、经验与体会
消化道隐性出血是指无明显失血证据，但患者初始表现为粪隐血试验阳性或缺铁性贫血，常见病因包括消化道溃疡、肿瘤性疾病、炎症性疾病、血管性疾病等。对于长时间粪隐血持续阳性，需要系统的检查和分析明确病因，尤其是老年患者中，仅仅做胃镜检查是不够的，肠镜和腹盆部影像学检查也是基本的检查项目，必要时甚至需行胶囊镜检查明确诊断。本例在完善胃镜诊断钩虫病后，以为找到了隐形失血的原因，看似“线索”实为“陷阱”，导致临床医生未去考虑排查消化道肿瘤等其他常见而重要的原因。病程中，患者无明确的消化道症状，也在一定程度上掩盖了病情真相。
钩虫病是消化道隐性出血及贫血的原因，但是通常对阿苯达唑治疗很有效，本例患者经多次驱虫治疗及补铁治疗，效果不佳，需要进一步检查排除其他原因。若考虑钩虫病治疗失败，应该复查胃镜和粪便找寄生虫虫卵评估治疗效果。
原发性胃肠道淋巴瘤仅占胃、小肠或结肠起源恶性肿瘤的1%-4%，其中仅有7%的患者发病部位位于回盲部，绝大多数是非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL），弥漫大B细胞淋巴瘤是NHL最常见的组织学亚型。胃肠道淋巴瘤的表现具有复杂性和多样性，根据受累部位的不同，常表现为非特异性症状和体征如腹痛、腹泻、消化道出血、梗阻或穿孔，诊断前症状的持续时间可为数日至数年不等，诊断主要依靠影像学和内镜检查，也有部分患者因合并梗阻、穿孔或大出血行剖腹手术而诊断。本例患者再次验证了淋巴瘤在临床中并不罕见及其临床表现的狡猾性，临床医生特别是感染病科医生在进行鉴别诊断时需时刻保持对淋巴瘤的高度警惕。
在临床疾病的诊断和治疗中首先遵守“一元论”的原则，尽量用一个疾病去解释多种临床表现，但要避免先入为主，在单一疾病无法完全解释病情时，应重新全面的搜集和分析资料。感染病科医生不能仅