本研究原题目：ToxicityandeffectivenessofCD19CARTtherapyinchildrenwithhigh‐burdencentralnervoussystemrefractoryB‐ALL，于.11公开发表于《CancerImmunology,Immunotherapy》杂志上。
虽然最近的临床试验已经证明CD19导向嵌合抗原受体(chimericantigenreceptor,CAR)T细胞治疗难治性或复发的B急性淋巴细胞白血病(refractoryorrelapsedBacutelymphoblasticleukemia,r/rB-ALL)的有效性，但大多数试验排除了高负荷CNS白血病(centralnervoussystemleukemia,CNSL)患者，以避免严重神经毒性的风险。仅有稀疏的病例描述了CAR-T细胞对低负荷CNSL的影响，而CAR-T细胞在高负荷CNSL中的安全性和有效性尚不清楚。找到有效的方案并开发新的策略来克服它是十分重要的。
我们团队回顾性分析了12例低负荷(脑脊液中肿瘤细胞20/μL)或高负荷（脑脊液中肿瘤细胞≥20/μL或有颅内大包块占位）的中枢神经系统白血病的B-ALL儿童CD19CAR-T细胞治疗的结果，这些患者来自在高博医院开展的三项临床试验和一项同情性研究。比较高负荷CNSL和低负荷CNSL在CD19CAR-T细胞治疗期间的不良反应的区别，同时总结高负荷CNSL在CD19CAR-T细胞治疗期间发生细胞因子释放综合征（cytokinereleasingsyndrome,CRS）和免疫效应细胞相关的中枢神经系统毒性（immuneeffectorcell-associatedneurotoxicitysyndrome,ICANS）的相关临床处置。
从3项临床试验和1项预实验研究中，我们回顾性分析了12例儿童患者，他们年龄1-12岁，在8-35个周期的三次鞘内化疗失败后，中枢神经系统出现难治性B-ALL。12名患者（2、3、5、6、8和11号）中有6名（50%）CNS复发≥2次。3例（25%）患者（3号、6号和8号）曾接受过头颅放疗。5例（50%）患者（1号、5号、10-12号）合并骨髓和CNS复发，其中2例（1号和5号）移植后复发。两名患者（1号和3号）既往CD19CAR-T细胞治疗失败。合并髓外疾病2例（17%），其中1例肾脏受累，6例睾丸白血病。
预试验研究中的7名患者（编号1-7）在入组时都有明显的神经症状。患者1有面瘫和截瘫。患者4有视神经占位性视力障碍，视力评定为双眼无光感。患者5在注射前18天，MRI发现面瘫和颞、枕叶占位性病变，并迅速发展为癫痫大发作（图1B）。其他患者头痛严重，巴宾斯基征反射阳性。临床试验中5例（8～12号）神经症状不明显，多表现为轻度头痛。试验研究中的7名患者中只有2名（6号和7号）的脑脊液浓度低于5/μL，且无进一步进展。预实验中，3名患者的CNS疾病仅在入组后暂时减轻，但在CAR-T扩增前迅速进展到5/μL的白血病细胞，这表明疾病非常难治。即使接受了三联鞘内注射药物和全身化疗，在回输CAR-T前，依然绝大部分的肿瘤仍处于CNS3状态。临床试验患者在化疗后和CART细胞扩增前脑脊液中的冲击波峰值计数为2（范围为1-4）/μL，与预实验患者在化疗后和CAR-T细胞扩增前的峰值计数为13（范围为6-39）/μL，差异显著（P=0.）。也证明了预实验中的患者属于中枢大负荷肿瘤的患者。
CD19CAR-T细胞的中位输注剂量为3.78（0.31～4.70）×/kg。随着CD19CAR-T细胞的扩增，所有患者脑脊液中的白血病逐渐减少（图2A）。11例（91.7%）患者在输注后第30天达到CR/CRi，所有CNS症状减轻。患者4在第30天通过MRI检查获得部分缓解，但视力没有改善，3个月后在没有其他治疗的情况下最终达到CR。合并有骨髓和中枢神经系统疾病的5名患者在第30天也实现了骨髓MRD转阴。合并EMDs的2例患者在第30天病灶全部消失。
图1
在CAR-T细胞输注后，常规监测CRS和ICANS临床表现。CRS的中位发病时间为输注后第5天（范围2~9），中位缓解时间为输注后第14天（范围8~24）。10例（83.3%）无CRS或轻度（1～2级）CRS，主要表现为发热（40℃）和缺氧，需要低流量鼻导管吸氧（6L/min）和其他支持治疗，包括退热药、静脉输液。CNS3组仅有2例出现3级CRS，表现为高热（40℃），缺氧需要高流量吸氧（6L/min）（图2A和2B），我们同时监测每天液体量摄入和排出的失衡提示可能存在血管渗漏综合征（图2D）。
12例中10例（83%）ICANS明显。ICANS的中位发病时间发生在输注后第5天（范围2-9），中位缓解时间为第14天（范围8-24）。部分患者（1-5、8、10、11号）血压升高，可能反映颅内高压（图2C）。5例CNS2（No.6、8、9、11、12）和1例CNS3（No.1）对CAR-T细胞输注有反应，出现1-2级ICANS，表现为定向、命名、服从命令、书写和注意等轻度异常。2例患者（9号和10号）因囟门未闭，治疗期间出现了囟门隆起，提示颅内压升高。患者9在第5天也表现出轻微的注意力不集中，并用甘露醇治疗了5天。
大负荷中枢白血病患者CNS3组5例患者中4例（80%）出现严重ICANS（3级或4级），表现为脑水肿和癫痫发作，其中第2例和第3例ICANS最严重（4级）。患者2在第2天出现轻度注意力不集中，第4天发展为4级ICANS，表现为呕吐、失明和颈部僵硬，第2天至第13天给予甘露醇和速尿以降低颅内压。鞘内注射了两次的Dex，但其症状仍加重为危及生命的反复发作和昏迷。随后，静脉注射甲基强的松龙和托珠单抗来控制CRS和ICANS。两天后患者视力恢复，其他症状均得到缓解。他的治疗持续了将近两周。患者3在第7天发烧40℃，第5天出现3级ICANS，表现为严重呕吐和轻微的颈部僵硬。从第1天到第17天连续使用速尿和甘露醇。在第7天，出现了严重的抽搐，并接受了4个次的鞘内注射Dex治疗。他终于在第18天症状消失。有实性肿块的患者4和5出现3级ICANS。患者4的左眼及上下结膜红肿，眼球肿胀、压痛，第4天颈部强直轻度阳性。甘露醇和速尿治疗3天后，眼球肿胀明显减轻，随后颈部僵硬也有所减轻。患者5在第6天出现头痛，嘴角偶尔抽搐，并接受甘露醇和鞘内注射地塞米松治疗，但第二天仍出现左腿感觉神经不敏感。经过12天的治疗，她的ICANS降到了1级，最终在第22天得到解决。ICANS管理的详细原则见图2F。
图2
值得注意的是，CNS3患者的ICANS明显比CNS2患者更严重和更持久（P=0.和0.），但这两组的ICANS发病时间没有显著差异（P=0.）。我们没有观察到有实性肿块的患者比没有实性肿块的患者有更严重的神经毒性，4号患者的ICANS周期似乎更短，患者的两条视神经中有实性肿块，但脑脊液中没有白血病细胞（P=0.）。患有4级ICANS的患者2和3的CSF中CAR-T细胞的峰值扩增高于其他患者，这意味着CSF中CAR-T细胞的扩增可能与神经毒性有关，但这种差异没有达到统计学意义，可能是由于入组病例的数量有限（P=0.）。严重ICANS与较高的输注细胞剂量无关，即使在接受极低剂量CAR-T细胞的患者5中也观察到严重ICANS（P=0.）。严重神经毒性也与严重CRS或骨髓疾病无关（P=0.和0.）。
到观察终点，4名患者没有接受任何进一步的治疗，其中3名（75%）（7号、3号和1号）在输注后1、6和7个月仍处于缓解状态，1名（6号）在6个月时复发。3例（25%）（2、4和11号）患者作为巩固期桥接移植，并在输注CAR-T细胞后7、6和10个月保持缓解。5例（42%）患者接受序贯CD22CAR-T细胞输注作为巩固治疗，其中5例、10例、12例在15、17和12个月时病情缓解，8例和9例在8和3个月时复发。3例复发患者中，CNS复发1例（8号），CD19复发2例（6号和9号）。中位随访时间为7个月（范围1-17），6个月LFS率为81.8%（95%CI，59.0-），1年总生存率（OS）为87.5%（95%CI，64.6-）。不同巩固疗法分组间LFS无显著差异（P=0.）。CNS2和CNS3亚组之间的LFS没有显著差异（P=0.），根据其他临床成因因素，亚组之间的LFS没有显著差异。8例未桥接移植的患者中有7例在移植终点没有免疫球蛋白或非恶性B细胞恢复。
结论：中枢大负荷的急性B淋巴细胞白血病患者接受CD19CAR-T治疗确实可能会发生严重的中枢毒性，所以如果能在回输前把中枢的负荷降下来，可能减低CD19CAR-T细胞治疗的风险。但对于许多耐药的中枢白血病患者，中枢肿瘤负荷往往降不下来，就需要谨慎选择，同时需要完善的临床处置方案，包括鞘内注射地塞米松可以很好的控制已发生的严重中枢毒性。本研究所有的中枢大负荷白血病患者都未因出现严重中枢毒性导致死亡和后遗症的情况。值得庆幸的是，中枢白血病患者单纯做CD19CAR-T治疗的预后好于骨髓复发的患者，目前我们团队不建议单纯中枢复发的白血病患者后期接移植或者颅脑放疗，这样患者远期出现严重并发症的可能性大大降低。
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