病史
70岁，男性，体检发现肝内团块
超声
边界清楚，形态规则，无明显包膜
CEUS
动脉期快速高增强，可见分支状粗大血供；门脉期消退迅速，呈低增强；延迟期呈低增强
穿刺活检
病理
原发性肝淋巴瘤（ｐｒｉｍａｒｙ ｈｅｐａｔｉｃ ｌｙｍｐｈｏｍａ，ＰＨＬ）是指病变起源于肝脏内淋巴组织及残留造血组织的恶性肿瘤，且病灶仅局限在肝脏内，没有其他部位浸润，无远处淋巴结肿大，无外周血淋巴浸润，病理分型以弥漫性大Ｂ细胞型淋巴瘤为主，约占肝脏所有淋巴瘤的９０％以上，比较少见的为Ｔ细胞型淋巴瘤，仅占５％～１０％。
临床表现
ＰＨＬ可见于任何年龄，男性多见，临床表现多样，可无症状，也可出现消化道、淋巴瘤症状，如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、右上腹疼痛、发热、盗汗、体重减轻等，部分患者还会出现黄疸、肝脏肿大。
超声表现
?表现出低回声、高回声或高低混合回声，且病灶小时表现为均匀低回声，易于原发性肝癌混淆，原发性肝癌易测定高速高阻动脉血流，较原发性肝淋巴瘤不易测定有明显差异。
?当超声声像图病灶形态不规则且边界欠清时，易误诊为胆管细胞癌，但胆管细胞癌表现为等回声或稍低回声病灶，且病灶内部及周边易发现小胆管扩张或结石。
超声造影
?原发性肝淋巴瘤超声造影表现为“快进快出”；
?造影状态下可见多条网状血供
肝淋巴瘤MRI表现
?ＤＷ１为稍高信号，Ｔ１Ｗ１为低、等信号，Ｔ２Ｗ１信号种类较为复杂，存在等信号、等低信号以及中等信号等，偶尔存在低信号包膜。
?通常情况下，病灶信号的均匀程度和肿瘤出血、坏死以及纤维化程度有关，但是相当多的病灶信号表现均匀。
?病灶动态增强表现为进行性轻度、中度延迟性强化，经增强后主要表现为动脉期轻度强化或无明显强化，门脉期表现为轻度以及中度均匀强化，部分患者呈边缘强化。
鉴别诊断
肝脓肿MRI表现
?Ｔ１ｗＩ显示为低信号、不均匀；
?急性期周围常有晕环水肿带包绕，吸收期病灶周边脓壁形成，见完整的壁包绕；
?Ｔ２ＷＩ为高信号，多房时可见低信号的间隔，高信号脓腔中可见不规则低信号区；
?动态增强后脓壁呈花环状；
?肝脓肿早期在脓壁尚未完全形成时，不易与淋巴瘤区分，可通过诊断抗感染治疗复查或穿刺活检来进行鉴别。
肝转移瘤MRI表现
?患者常有原发肿瘤病史；
?病灶常常为多发，大小不一，分布散在，有时病灶可以观察到“靶征”或“牛眼征”；
?增强后转移性肝癌也可以表现为边缘强化，周围水肿带无强化，与肝淋巴瘤有重叠表现，鉴别有一定难度；
?结合病史及相关检验结果，淋巴瘤与肝转移瘤亦可明确鉴别。
肝癌MRI表现
?ＨＣＣ大多数血供丰富；
?Ｔ２ＷＩ表现为稍高信号，信号较淋巴瘤稍低；
?病变增强早期有明显强化，延迟扫描病灶呈低信号，病变呈明显的“快进快出”表现；
?典型病灶可见延迟完整或部分假包膜强化；
?部分肝癌为乏血供病变，动脉期病变呈轻度强化或不强化?门脉期及延迟扫描病变呈低信号改变；
?ＨＣＣ通常伴有门静脉侵犯，肝淋巴瘤通常不累及门静脉。肝原发性淋巴瘤无明显强化或仅为轻度较均匀强化，无包膜，与乏血供肝癌鉴别困难，在鉴别时需注意区分。
肝淋巴瘤CT表现
?肝内低密度实性肿块
?边界欠清，密度较均匀
?增强扫描动脉期病灶强化不明显
?门脉期病灶边界更加清晰
?实质期可见周边轻度强化或伴分隔样轻度强化
?病变呈类圆形或分叶状
总结
?原发性肝淋巴瘤十分少见，临床表现缺乏特异性，超声图像表现多样，临床诊断和鉴别诊断有一定的难度，仅依靠超声难以确诊。临床诊断中应结合患者临床表现、病史及实验室检查结果，必要时行超声下穿刺活检，以最大限度提高诊断准确率，降低临床疾病的误诊现象；
?边界较清楚，形态规则，呈低回声，较均匀一致，无包膜；无“牛眼征”，不呈高回声，无液化暗区。
编辑胡子星责任编辑卢漫
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