HAOYISHENG导语
近日，《中华全科医师杂志》发布了《慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南》，对慢阻肺治疗药物的合理应用进行了详细的介绍。本文摘录各个药物的用药目的和用法用量。药物禁忌证、不良反应、规格、药代动力学、详细的使用方法和药物相互作用等信息，请见指南全文。文末附指南下载链接。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者常见症状为慢性咳嗽、伴或不伴咳痰。可有气促或呼吸困难，早期仅于剧烈活动时出现，后逐渐加重。晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑等，合并感染时可咳脓痰。后期出现低氧血症和/或高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，可出现呼吸浅快、缩唇呼吸、桶状胸、球结膜水肿、口唇紫绀、双下肢水肿等体征。
危险因素接触史长期吸烟或“二手烟”接触史，长期从事接触粉尘、有*有害化学气体、重金属颗粒等工作，居住在空气污染严重或气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖等。辅助检查（1）肺功能检查：吸入支气管扩张剂后的第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）0.7，可以确定为持续存在气流受限。（2）胸部X线检查：早期可无明显变化，随着病程进展可能出现肺气肿的特征。疾病严重程度分层慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。慢阻肺病程可分为急性加重期（AECOPD）和稳定期。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。稳定期的长期规范管理是慢阻肺治疗的重点。
药物治疗原则
慢阻肺急性加重期和稳定期治疗目标不同，本指南主要讲述稳定期的药物治疗。急性加重期治疗目标主要是尽量降低本次急性加重的不良影响，预防未来急性加重的发生。超过80%的急性加重患者可以在门诊接受药物治疗，包括使用支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物等。稳定期治疗目标主要为减轻症状和降低未来风险，药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。应当根据慢阻肺的综合评估采取相应的药物治疗，吸入性支气管扩张剂（长效或短效的抗胆碱能药物和β2受体激动剂）是慢阻肺药物的首选药物，根据不同的症状及风险分层，初始治疗方案有所区别。若初始治疗有效，且没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，可在同一水平维持长期规律治疗。若最初治疗后仍有持续存在的症状，或某些症状改善不大，可能需要改变治疗策略，给予调整治疗方案。慢阻肺常用药物包括：①支气管扩张剂：如β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、茚达特罗等），抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵等），茶碱类药物（氨茶碱、茶碱缓释片、多索茶碱等）；②糖皮质激素/支气管扩张剂复合制剂：如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗、倍氯米松/福莫特罗等；③支气管扩张剂复合制剂：沙丁胺醇/异丙托溴铵、乌美溴铵/维兰特罗等；④磷酸二酯酶-4抑制剂；⑤止咳祛痰药等其他治疗用药。慢阻肺的常用治疗药物见表1。表1慢性阻塞性肺疾病的药物治疗推荐注：a出现以下数项中的1项，应考虑可能铜绿假单胞菌感染：①近期住院史；②经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；③病情严重（第1秒用力呼气容积占预计值百分比30%）；④应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松10mg/d）；MDI定量吸入气雾剂；DPI干粉吸入器；SMI软雾吸入装置慢阻肺患者气流受限程度不一，选择适宜的吸入装置和指导正确的吸入方法至关重要。吸入装置操作比较复杂，装置使用错误非常普遍，患者依从性不佳也是很大的问题，影响治疗的效果。因此，对慢阻肺的治疗还需重视患者的用药教育及全程管理。治疗药物
平喘药
1.异丙托溴铵用于预防和治疗与慢性阻塞性气道疾病有关的呼吸困难。用法和用量：（1）异丙托溴铵气雾剂：仅用于经口吸入，对吸气与喷药同步进行有困难的患者可借助储雾罐。20~40μg/次、3~4次/d，每日总剂量不可超过12揿。（2）吸入用异丙托溴铵溶液：μg/次、3~4次/d，可用生理盐水稀释到2~4ml，置雾化器中吸入。（3）特殊人群用药：老年患者不需调整剂量；妊娠期妇女使用本药的安全性尚未确立，用药前应权衡利弊；本药是否随乳汁排泄尚不明确，哺乳期妇女应慎用。2.噻托溴铵用于慢阻肺的维持治疗。用法和用量：仅用于经口吸入。（1）噻托溴铵粉雾吸入剂：本药的胶囊需放入吸乐装置中才可吸入，不得吞服。18μg（1粒胶囊）/次、1次/d。（2）噻托溴铵柔雾吸入剂：5μg（2揿）/次、1次/d。（3）特殊人群用药：老年患者可以按推荐剂量使用噻托溴铵；不推荐用于18岁的患者；尚无关于妊娠状态和哺乳期妇女用药的临床资料，故不应用于妊娠或哺乳期妇女，除非预期的利益超过可能对胎儿或婴儿带来的危险。3.沙丁胺醇用于缓解慢阻肺患者的支气管痉挛。用法用量：（1）沙丁胺醇气雾剂：仅用于经口吸入，对吸气与喷药同步进行有困难的患者可借助储雾罐。必要时用，每次1~2揿。长期治疗，最大剂量为每日给药4次，每次2揿。（2）吸入用沙丁胺醇溶液：仅用于经口吸入，应通过雾化器并在医生指导下使用。可将2.5~5.0mg吸入用沙丁胺醇溶液置于雾化器，让患者吸入雾化的溶液。根据支气管痉挛缓解程度可调整剂量，最高可达10.0mg。（3）特殊人群用药：老年患者不需调整剂量；妊娠期妇女只有在预计母亲获益大于胎儿潜在风险时才可使用该药；沙丁胺醇可能分泌入乳汁，除非母亲获益大于对新生儿的潜在危险，否则不推荐哺乳期妇女使用，或者用药期间暂停哺乳。4.福莫特罗粉吸入剂用于缓解气道阻塞性疾病引起的呼吸困难等症状。用法和用量：（1）仅用于经口吸入。本药的胶囊需放入吸乐装置中才可吸入，不得吞服。12μg（1粒胶囊）/次、1~2次/d。每日最多可吸入48μg（4粒胶囊）。（2）特殊人群用药：老年患者不需调整剂量；孕妇使用的临床经验有限，除特殊情况外应慎用，特别是妊娠3个月内和分娩前；福莫特罗是否经母乳分泌尚不清楚，哺乳期妇女谨慎使用。5.布地奈德/福莫特罗粉吸入剂用于慢阻肺（包括慢性支气管炎及肺气肿）的治疗。用法和用量：（1）仅用于经口吸入。①/4.5μg规格：2吸/次、2次/d。②/9.0μg规格：1吸/次、2次/d。（2）特殊人群用药：老年患者不需调整剂量；尚无肝、肾功能损害患者使用本品的资料；由于布地奈德和福莫特罗主要通过肝脏代谢清除，故严重肝硬化患者的药物暴露量估计会增加，应密切监护；妊娠和哺乳期间的妇女使用尚无足够经验，建议慎用。6.沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂用于慢阻肺（包括慢性支气管炎及肺气肿）的治疗。用法和用量：（1）仅用于经口吸入。1吸/次、2次/d。由于沙美特罗使用剂量规定，该制剂任何一种规格，每天不能超过2次，每次不能超过1吸。（2）特殊人群用药：老年人或肾受损的患者无需调整剂量；尚无肝脏损害患者使用该药的资料；妊娠和哺乳期间的妇女使用尚无足够经验，建议慎用。7.茶碱（缓释片）用于缓解喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等引起的喘息症状。用法和用量：（1）口服，本缓释片应整片吞服，不可压碎或咀嚼。起始剂量为0.1~0.2g/次、2次/d，早、晚用ml温开水送服。剂量视病情和疗效调整，但日量不超过0.9g，分2次服用。（2）特殊人群用药：老年患者、肝肾功能不全患者因血浆清除率降低，潜在*性增加，权衡利弊才可谨慎使用，综合评估后酌情调整用药剂量或延长用药间隔时间。茶碱可透过胎盘屏障，也能分泌入乳汁，妊娠和哺乳期间的妇女慎用。祛痰药1.氨溴索用于痰液黏稠而不易咳出者。用法和用量：（1）成人：30~60mg/次、3次/d，饭后口服。（2）特殊人群用药：老年患者可按推荐剂量服用；肝肾功能受损者应咨询医生后才可使用；妊娠（3个月后）及哺乳期妇女慎用。2.乙酰半胱氨酸用于痰液黏稠而不易咳出者。用法和用量：（1）成人：0.2g/次、2~3次/d；若为泡腾片：0.6g/次、1~2次/d，用半杯温开水（≤40℃）溶解后服用。（2）雾化吸入溶液：0.1~0.3g（1~3ml）/次、1~2次/d。（3）特殊人群用药：老年人用药无特殊；有胃溃疡或胃溃疡病史者慎用；妊娠期和哺乳期妇女只在非常必要时，权衡利弊后才可在医生指导下使用。3.溴己新用于痰液黏稠而不易咳出者。用法和用量：（1）成人：8~16mg/次、3次/d，餐后口服。（2）特殊人群用药：老年人用药无特殊；有胃溃疡或胃溃疡病史者慎用；肝功能不全者应在医生指导下使用。4.桉柠蒎用于痰液黏稠而不易咳出者。用法和用量：餐前半小时口服；凉开水送服，禁用热开水；不可打开或嚼破后服用。（1）成人：急性患者，0.3g/次、3~4次/d；慢性患者，0.3g/次、2次/d。（2）特殊人群用药：尚不明确。5.羧甲司坦用于痰液黏稠而不易咳出者。用法和用量：（1）成人：片剂，0.25~0.50g/次、3次/d；口服溶液剂，0.2~0.5g（10ml）/次、3次/d。（2）特殊人群用药：消化道溃疡者慎用；孕妇、哺乳期妇女慎用。
抗菌药物
1.阿莫西林/克拉维酸钾用于AECOPD合并细菌感染的治疗。用法和用量：以阿莫西林克拉维酸总量计。（1）成人：①口服：mg（4∶1）/次、2次/d，或mg（2∶1）/次、3次/d；感染较重者，0mg（7∶1）/次、2次/d，或mg（4∶1）/次、3次/d。②静脉：mg/次、3~4次/d。（2）特殊人群用药：老年人根据肾功能情况相应调整剂量；脐带血中浓度为母体血药浓度的1/4~1/3，不建议孕妇使用；本品可分泌入乳汁，哺乳期妇女慎用或用药期间暂停哺乳。肾功能减退者，应根据肌酐清除率（Ccr）调整剂量或给药间隔（以静脉给药为例）：Ccr30ml/min时无需调整；Ccr为10~30ml/min时，初始mg/次，随后mg/次、2次/d；Ccr10ml/min时初始mg/次，随后mg/次、1次/d；阿莫西林可被血液透析清除，需在透析后补充mg。2.头孢克洛用于AECOPD合并细菌感染的治疗。用法和用量：（1）成人：缓释片剂，0.~0.g/次、2次/d。片剂或胶囊：0.25~0.50g/次、3次/d，每日总量≤4g。（2）特殊人群用药：老年人一般无需调整剂量；妊娠期妇女，在评估母亲获益大于胎儿潜在风险时才可使用该药；母乳中可检测出少量药物，用药需谨慎，或用药期间暂停哺乳；严重肾功能不全者慎用，若需使用剂量通常不变，使用时应密切监测。3.头孢曲松用于AECOPD合并细菌感染的治疗。用法和用量：（1）成人：肌内或静脉给药，每24小时1.0~2.0g或每12小时0.5~1.0g。每日最大剂量4.0g。（2）特殊人群用药：老年患者除有重度肾功能损害者，一般无需调整剂量；本品可通过胎盘屏障，妊娠期权衡利弊后谨慎使用；本品在人体乳汁中有少量排出，哺乳期应谨慎使用；肾功能减退者，若其肝功能未受损，则无需调整剂量，仅Ccr10ml/min时每日剂量不得超过2g，接受透析治疗者，无需在透析后增加剂量。4.头孢他啶用于AECOPD合并有铜绿假单胞菌危险因素的细菌感染者。用法和用量：（1）成人：1~6g/d，每8小时或每12小时给予。（2）特殊人群给药：65岁老年患者剂量可减至常规剂量的2/3~1/2，每日最高剂量一般不超过3g。妊娠期用药需权衡预期益处大于可能的风险时，才可使用；头孢他啶可分泌入乳汁，哺乳期时权衡利弊后谨慎使用。肾功能减退者，Ccr为31~50ml/min时，1g/12h；Ccr为16~30ml/min时，1g/24h；Ccr为6~15ml/min时，0.5g/24h；Ccr5ml/min时，0.5g/48h。5.阿奇霉素用于AECOPD合并细菌感染的治疗。用法和用量：（1）成人：第1日，0.5g顿服；第2~5日，0.25g/d顿服。或0.5g/d顿服，连服3d。（2）特殊人群用药：老年人无需调整剂量；妊娠期须权衡利弊，只有在明确需要使用阿奇霉素的情况下才能在妊娠期给药；权衡药物对于婴儿的潜在获益和风险后，才可在哺乳期妇女中使用本品。6.左氧氟沙星用于AECOPD合并细菌感染的治疗。用法和用量：（1）成人：0.5g/次、1次/d。（2）特殊人群用药：老年人须慎用，应用时需根据肾功能调整剂量。肾功能减退者根据Ccr调整剂量或间隔时间：Ccr≥50ml/min时，无需调整剂量；Ccr50ml/min时需调整口服和静脉给药剂量。7.莫西沙星用于AECOPD合并细菌感染的治疗。用法和用量：（1）成人：0.4g/次、1次/d。口服及静脉给药剂量相同。（2）特殊人群用药：老年人慎用，一般无需调整剂量；肾功能减退者无需调整剂量；血液透析和持续腹膜透析者无需调整剂量；轻、中度肝功能损害者无需调整剂量。8.环丙沙星用于AECOPD合并有铜绿假单胞菌危险因素的细菌感染者。用法和用量：（1）成人：静脉给药0.4g/次、1次/8~12h。口服剂量0.25g约相当于静脉剂量0.2g。（2）特殊人群用药：老年人需根据肾功能情况调整；肾功能减退者，Ccr30ml/min时无需调整剂量；Ccr为5~30ml/min时，0.2~0.4g/次、1次/18~24h；肝功能减退者根据具体情况调整剂量。9.哌拉西林/他唑巴坦用于AECOPD合并有铜绿假单胞菌感染风险者。用法和用量：（1）成人：3.g/次、1次/6h；4.5g/次、1次/8h。（2）特殊人群用药：哌拉西林/他唑巴坦可通过胎盘，妊娠妇女只有在预期获益超过对妊娠妇女和胎儿的危险时才考虑使用。哌拉西林在人体乳汁中低浓度分泌，应慎用于哺乳期妇女。肾功能减退者静脉给药剂量调整见表2。血液透析患者为2.25g/次、1次/8~12h，透析结束后补充0.75g。表2肾功能不全者哌拉西林/他唑巴坦静脉给药剂量调整表10.阿米卡星用于铜绿假单胞菌等敏感革兰阴性杆菌所致严重下呼吸道感染。用法和用量：（1）成人：每次15mg/kg，1次/24h（推荐）；或每次7.5mg/kg，1次/12h。成人1d不超过1.5g，疗程不超过10d。（2）特殊人群用药：本品可穿过胎盘达到胎盘组织，可能引起胎儿听力损害，妊娠期必须充分权衡利弊，避免使用。哺乳期用药时暂停哺乳。肾功能减退患者，Ccr50~90ml/min时，每12小时给予常规剂量（7.5mg/kg）的60%~90%；Ccr为10~50ml/min时，每24~48小时用常规剂量的20%~30%。
以上内容来自：中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会，基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组，慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南[J]，中华全科医师杂志.,19(8):-.
「有用就扩散」
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