白癜风控制 http://m.39.net/pf/a_6311310.html前些天在笔者管理的某中心，有肾友透析过程中出现肌肉痉挛，痛感明显，痛苦不堪，虽然笔者百般安慰，建议先在透析中进行处理，但肾友禁不住抽筋的疼痛，坚持要求下机了。
以上过程可能在绝大多数透析中心都有发生，在笔者来说，肌肉痉挛虽然难受，但未经处理尝试就提前下机，尤其是远远未达到最少4小时的透析时间就下机，未免是一种遗憾。
肌肉痉挛在透析肾友中比较常见，如果将透析过程中及透析间期发生肌肉痉挛的情况一同计算，国内统计最高的发生率达到了86%，痉挛部位从双下肢到手、脚踝、肋间肌等等不一而足。不可否认，血液透析治疗时发生的肌肉痉挛降低了患者对透析治疗的耐受性，常导致肾友提前终止透析治疗，是肾友无法完成充分透析的重要原因之一。而发生在透析间期的肌肉痉挛又严重影响了肾友的生活感受（官方说法：生活质量下降）。肌肉痉挛，本质上来说，就是本来应该由肾友自主控制的肌肉出现了不自主的收缩。但从实际的病理生理来说，肌肉痉挛的发生机制仍然并不明确，对透析肾友来说，肌肉痉挛的“嫌疑犯”有以下几个：
超滤速度过快及透析相关性低血压
很多在透析过程中出现肌肉痉挛的肾友都有过类似的经验总结：透析后半程或者临近透析结束时是肌肉痉挛发作的高危时间，因此可以推测，有效循环容量的下降导致的肌肉灌注减少是发生肌肉痉挛的原因之一。
低钠
在部分透析中心，医生和肾友们为了追求透析间期的口渴感降低，盲目使用低处方钠透析，暂且不论低钠透析带来的死亡风险增加（见笔者之前的文章），单纯透析过程中的低处方钠会导致透析过程中肾友的血浆渗透压下降过快，而低血浆渗透压是诱发肌肉痉挛的重要因素。
透析充分性不足
原因与前类似，血浆渗透压和尿素清除率相关，在透析充分性不足的情况下，肾友的透析前尿素氮水平相对较高，导致透前血浆渗透压较高，透析过程中过高水平的尿素氮快速下降，导致渗透压快速下降。而透析充分性不足，是和透析时间息息相关的（抽筋就下机的肾友注意了）。
低钙
虽然笔者把低钙列在了“嫌疑犯”之中，低钙也确实可以引起神经肌肉兴奋性升高，诱发肌肉痉挛发作。但不可否认的是，随着近些年透析肾友的营养状况改善，活性维生素D使用，低钙血症的肾友比例下降了，真正由于低钙导致肌肉痉挛的情况在减少。
肉碱缺乏
肾友常用的左卡尼汀就叫左旋肉碱，是一种水溶性类氨基酸季铵阳离子复合物，由于是水溶性，分子量又比较小，透析过程中很容易被清除，而左旋肉碱在人体内的能量代谢、储存、转移方面具有重要的生理作用。
其他
肌肉痉挛还有很多“嫌疑犯”，比如组织缺氧、低镁、继发性甲旁亢、高瘦素水平等。
这么多的“嫌疑犯”，在容易发生肌肉痉挛的肾友群体要注意哪些问题呢？概括来说，两个方面：预防肌肉痉挛的发生和控制肌肉痉挛的程度。
预防：
控制透析间期体重增长，减少透析超滤速度
笔者管理的透析中心每天都在苦口婆心地跟肾友强调（是真的强调）控制体重增长的重要性，这就像孩子读书，没有辛苦付出就难有回报。有肾友狡辩说“我之前脱这么多也没事”“我上次脱得少也抽筋了”，我要说的是，透析肾友在很多时候都游走在风险边缘，就像在赌场（澳门合法滴那种），偶尔一次赢钱叫运气，但长期来说，运气是不会永远站在你的一边的。至于脱得少仍然抽筋，类似于篮球运动员不看篮筐投篮都比你我准一样，是肌肉记忆，短期内肌肉的灌注没有恢复的表现。所以，奉劝各位肾友，透析是一项专业技术，切不可“拼运气”。
信赖医生，个性化透析
既然低钠、透析充分性不足都会导致肌肉痉挛的可能，制定个性化透析方案，改变透析液处方钠，保证透析充分性对于预防肌肉痉挛的发生从逻辑上就是有效的，而低钙血症也可以通过合理使用钙剂及活性维生素D来得到纠正。而在这一方面，透析肾友由于自身不是经过多年专业教育的群体，和医生在专业层面是有差距的，承认这种差距，有利于建立更好的医患信任，长期来说是有利于透析肾友的。
肌肉功能锻炼——透析过程中的透析操
近些年，很多发达国家的透析中心都在推广透析肾友在透析过程中进行一定程度的运动，这些透析操动作简单有效易学，能够有效改善肾友的肌肉状况，同时还能减少透析低血压的发生。
药物应用
左旋肉碱、维生素E、加巴喷丁都是预防肌肉痉挛发作的有效药物。
控制症状：
一旦肌肉痉挛发生，由于疼痛程度比较重，很多肾友由于疼痛造成烦躁，给予改善疼痛感，难以听取医护的合理建议，但无论如何，坚持一下，让医生给予一定的处理尝试，有可能能够保障肾友的有效透析时间，是有利于肾友的长期预后的。基本的处理有以下几点：
局部按压、按摩
有运动经验的人都知道，双下肢的肌肉痉挛可以通过按压脚掌向胫骨面，拉伸腓肠肌来达到缓解疼痛的目的。透析过程肾友发生的双下肢肌肉痉挛也可以通过这样的操作来缓解疼痛，待肌肉不自主收缩缓解，疼痛感就没有那么强烈了。而其他不易拉伸的肌肉可以通过局部按摩来进行处理。
用药
高糖、高盐注射液是肌肉痉挛发作时比较有效的药物。葡萄糖酸钙静脉推注，其实从目前临床应用来看，效果是有限的。原因很简单——剂量不够，一支葡萄糖酸钙注射液的剂量是1g，实际的元素钙含量大概为94.7mg，约2.7mmol，而一个60kg体重的人，血容量大概在4L左右，理想状况下可以升高血钙0.67mmol/L，但实际上，透析肾友使用的正钙透析液是离子钙浓度为1.5mmol/L的，换算总钙浓度可以达到3.0mmol/L以上，因此，很多透析肾友透后的血钙都是超过正常值的。一支葡萄糖酸钙能够带来的血钙变化是比较小的，但是多了又不行，细胞外液钙的大幅度变化是会影响心脏传导的（葡萄糖酸钙一般要求静脉注射至少10分钟）。
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参考文献：
尹彦琪等。血液透析相关性肌肉痉挛的发生机制及防治措施[J],中国血液净化，，7：-
CanzanelloVJBJM.Hemodialysis-associatedmusclecramps[J].SeminDial,,5
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ElshahawyY,SanyD,ShawkyS.Out
