前言
套细胞淋巴瘤是一种可累及淋巴结、脾脏、血液、骨髓等部位的非霍奇金淋巴瘤，接受标准治疗后缓解期较短，中位OS只有4-5年，至今依然被认为是一种难治性淋巴瘤。世界著名淋巴瘤专家、美国内布拉斯加大学医学中心JulieVose教授在AmJHematol发表文章，总结套细胞淋巴瘤诊断、危险分层以及临床管理在年的最新进展。今天为您分享的是难治复发性套细胞淋巴瘤的管理。
对于已复发但无症状的套细胞淋巴瘤患者，“观察、等待”是可行的，一旦出现症状就要考虑治疗方案。已有研究对BR(苯达莫司汀和利妥昔)方案在复发的套细胞淋巴瘤患者中疗效进行了评估。一项针对63名难治复发性套细胞淋巴瘤患者的II期临床试验中，BR方案得到如下数据：OR90%，CR60%，中位PFS30个月。加入阿糖胞苷后的R-BAC方案，OR为80%，CR为70%。不过这个方案会导致显著的血细胞减少症状。
由于一些标准的淋巴瘤挽救方案在套细胞淋巴瘤中的作用有限，很多靶向信号通路的新药正在进行测试。最先被研究是蛋白酶体抑制剂硼替佐米。有研究显示，硼替佐米单药治疗OR为33%，CR为8%。在II期临床研究中，中位进展时间6.7个月，中位OS为23.5个月。硼替佐米也在联合方案中表现出很高的活性，比如和苯达莫司汀、利妥昔联合的BVR方案，OR可达到71%。
PI3K/Akt/mTOR通路与套细胞淋巴瘤发生密切相关。mTOR抑制剂西罗莫司在难治复发性套细胞淋巴瘤中的疗效已有II期临床研究数据被报道，OR为44%。在一项针对名难治复发性套细胞淋巴瘤患者的III期临床研究中，高剂量的西罗莫司(mg/75mg)得到数据为OR22%，PFS为4.8个月。其他mTOR抑制剂，例如依维莫司，也在套细胞淋巴瘤的治疗中证实了活性。
免疫调节剂来那度胺对抗套细胞淋巴瘤也显示出潜在的活性。在一项纳入39名患者的II期临床试验中，来那度胺治疗得到的OR为41%。在EMERGE研究中，对名患者进行来那度胺单药治疗，OR为28%，CR为7.5%。FDA已经批准来那度胺用于使用硼替佐米失败后的复发性套细胞淋巴瘤的治疗。来那度胺与利妥昔单抗的联合治疗也取得了引人瞩目的成绩。在一项纳入52名复发患者的I/II期研究中，来那度胺联合利妥昔获得的OR为58%，CR为33%，且患者耐受性良好。
近期，BTK抑制剂伊布替尼也被FDA批准用于复发性套细胞淋巴瘤的治疗。在一项纳入名复发性套细胞淋巴瘤患者的研究中，使用BTK抑制剂，OR达到68%，CR为21%，使用过硼替佐米与未使用硼替佐米的患者在疗效上并无统计学差异。而靶向白细胞受体通路的PI3K抑制剂Idelalisib(GS-)在临床试验中OR为48%(共纳入38名套细胞淋巴瘤复发患者)。
关于套细胞放射疗法的标准还没有太多数据支持，不过有一项放射免疫疗法采用钇90-IbritumomabTiuxetan(靶向CD20)抗体用于治疗复发性套细胞淋巴瘤，OR为31%。对比以往的研究，当放射免疫治疗用于免疫化学疗法后的巩固治疗时，可以改善有效率。
高剂量的化疗和自体移植对于复发的套细胞淋巴瘤并没有表现出明显的优势。根据CIBMTR(国际血液与骨髓移植研究中心)的一项分析，名套细胞淋巴瘤患者在复发后接受自体移植，5年总生存率为44%，99名患者接受异基因移植，5年生存率为32%。当复发性淋巴瘤初次缓解维持时间较长且挽救之类比较成功时，再次复发时可以考虑自体移植。
异基因移植看起来是晚期套细胞淋巴瘤唯一有潜在疗效的方法。有少数研究对降低强度的异基因移植疗效进行了报道。在一项纳入35名套细胞淋巴瘤复发患者的研究中，降低强度的异基因移植方案获得的6年PFS是46%，6年精确OS是53%。尽管异基因移植的复发率更低，预后强于自体移植，但其但短期内GVHD(移植物抗宿主病)和感染并发症的风险却显著高于自体移植。
推荐：
复发的套细胞淋巴瘤第一选择是伊布替尼。苯达莫司汀/利妥昔单抗可作为未使用过苯达莫司汀患者的选择。其他选择还包括利妥昔单药、含硼替佐米的方案、来那度胺或参加临床试验。如果患者适合干细胞移植，在取得长期初次缓解后或应当考虑自体移植，降低强度的异基因移植也是可选方案。
专家简介
JulieVose教授
现任内布拉斯加大学医学中心血液肿瘤科主任，国际知名淋巴瘤治疗领域专家。主要研究领域为如何为淋巴瘤患者寻找最佳的护理和治疗选择。曾在多个国家和国际审查小组工作，并在多种地方和国家组织的医疗组织担任行*职务。Vose教授积极参与各种新型临床试验，是内布拉斯加州淋巴瘤研究组成员和UNMCEppley癌症中心恶性血液肿瘤项目的联合项目负责人。在JCO等国际知名杂志发表论文余篇，在多种血液学和肿瘤学杂志担任编委及论文评审专家。
参考文献：
VoseJM.Mantlecelllymphoma:updateondiagnosis,risk-stratification,andclinicalmanagement.AmJHematol.;92(8):-.
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