再续“寻理”淋巴瘤病理教育系列网络会议第四期——霍奇金淋巴瘤专场已于年9月18日顺利进行。五位专家：医院朱雄增教授、医院刘慧教授、新疆医院李新霞教授、医院罗东兰教授、海*医院何妙侠教授在线直播，吸引了一千余名观众在线观看，直播时长达3小时余，为广大病理科医生带来了一场淋巴瘤病理学习与交流的学术盛宴。在此，我们总结了各位专家的直播亮点及诊断经验，并提供了回放链接，以便各位医师后续学习。
亮点回顾首先，大会主席朱雄增教授对“再续”寻理系列前三期课程进行了简单回顾，并指出本期讨论主题为霍奇金淋巴瘤。他指出，霍奇金淋巴瘤（HL）占淋巴瘤的10%左右，国内混合细胞型HL占比较高，目前该病临床治疗效果较好，四位专家将分别从不同疾病切入进行深入讲解，与各位病理同仁一同探讨其病理诊断。本次直播采用专家诊断经验分享+知识问答互动+线上答疑的形式，更加强调淋巴瘤诊断的实操性，希望可以帮助病理医生不断提高淋巴瘤诊断水平。刘慧教授：结节性淋巴瘤细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）与富于淋巴细胞型经典型霍奇金淋巴瘤（LR-CHL）
经典经验语录：你中有我，我中有你。富于淋巴细胞型经典型霍奇金淋巴瘤：经典型与非经典型霍奇金淋巴瘤之间的灰区
刘慧教授提到，在镜下观察到大结节里面的小细胞背景下散在大细胞的形态，通常需要鉴别NLPHL、CHL及其他类型诸如富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤（T/HRLBL）、滤泡淋巴瘤伴有RS样细胞/CHL（FL,withRS-likecells/CHL）等；其中，最相似且最难鉴别诊断的是NLPHL与LR-CHL，其治疗方式也有所不同。为此，刘教授通过分析讲解不同病例，从临床特点、肿瘤细胞形态特征（包括细胞类型及结构）、免疫表型及鉴别诊断要点等方面对这两种亚型淋巴瘤进行了全面阐述。亮点1：临床特点CHLvs.LR-CHLvs.NLPHL亮点2：形态特点CHLvs.LR-CHLvs.NLPHL亮点3：免疫表型CHLvs.LR-CHLvs.NLPHL最后，刘教授也总结到，NLPHL和LR-CHL从瘤细胞形态到背景细胞构成，再到结构特点均非常相似，区别在于二者瘤细胞的表型不同，成熟B细胞与缺陷B细胞在二者鉴别诊断中起决定性作用。李新霞教授：经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）病理诊断
诊断经验语录：结构破坏、炎症背景+诊断性R-S细胞高度提示霍奇金淋巴瘤
版WHO中经典型霍奇金淋巴瘤主要分为四个亚型：结节硬化型HL、混合细胞型HL、淋巴细胞丰富型HL、淋巴细胞消减型HL。李新霞教授首先分享了本院的CHL各亚型的分布及民族分布情况，在我国主要以混合细胞型和结节硬化型为主。紧接着，李教授从HL的临床特征、病理形态学特征、免疫组化及其鉴别诊断方面进行了深入浅出的讲解。亮点1：HL病理学特征李教授详细阐述了R-S细胞的6种不同细胞形态，并强调系列R-S细胞形态多样，一般两型以上出现，散在分布。亮点2：CHL免疫组化亮点3：HL鉴别诊断
良性反应性病变，如传染性单核细胞增多症、坏死性淋巴结炎、猫抓病等；
系统性EBV阳性淋巴组织增殖性疾病；
肿瘤性病变，如NLPHL、T/HRLBL、间变大细胞淋巴瘤（ALCL）、外周T细胞淋巴瘤（PTCL）等。
罗东兰教授：HL的分子改变和新进展罗教授从HL的基因谱系、EBV与霍奇金淋巴瘤的关系、遗传易感性、治疗及预后预测因素四个方面进行阐述，并引用大量文献对HL的分子改变及进展进行了全面、系统地讲解。首先，罗教授阐述了HRS与LP细胞的来源，由CHL和滤泡性非霍奇金淋巴瘤组成的复合淋巴瘤的研究，支持B细胞系的HRS细胞来自GCB的假设；并指出，尽管它们来自GGB，HRS细胞缺乏大部分B细胞特异性的表达模式，表达与B细胞不相称的基因产品。亮点1：异常基因表达
转录因子NFκB在HRS细胞中结构性地激活，NFκB靶基因（如AP1复合物和JAK/STAT）活性发生了改变；NIK和非经典的NFκB通路在CHL中非常普遍
TP53突变在原发性CHL组织中是罕见的或缺乏的，CHL中PD-1配体表达增加
纯化HRS细胞的全外显子测序表明，未激活的B2M（β-2微球蛋白）突变是CHL中检测到最常见的基因突变；B2M突变导致主要组织相容性复合物（MHC）I类表达的缺失；B2M阴性，晚期疾病的临床预后更好
亮点2：EBV感染与霍奇金淋巴瘤EBV也可在儿童和成人的NLPHL的LP细胞中表达。在热带地区、资源贫乏地区和艾滋病*感染者中，多达%的CHL病例为EBV阳性。亮点3：遗传易感性
一些新基因位点已被证实与CHL发展风险有关，而与EBV状态无关
人类白细胞抗原（HLA）基因变异型与CHL组织学亚型的关联性，特别是EBV阳性和EBV阴性病例之间是存在差异的
亮点4：CHL治疗及预后预测因素
使用现代联合化疗法，伴随放射治疗的进步，如今85%的CHL病例可治愈。
根据疾病程度和临床危险因素存在与否，明确患者的风险分层后调整阶段治疗。
在进展期，国际预后评分（IPS）由7个风险因素组成，与预后相关。
在病理形态学方面，肿瘤相关性CD68阳性的巨噬细胞增多与无进展生存期（PFS）缩短相关。
随后一些研究却认为，肿瘤相关巨噬细胞多少与CHL的残余肿块大小有关，但与存活率无关，通常不作为指导治疗或预后的指标；反而早期PET-CT评估的预后价值更大。
在治疗进展方面，除了常规化疗外，利用CHL组织学特性的新的靶向治疗方法也已经可用，如CD30定向的抗体-药物偶联本妥昔单抗、抗PD1抗体等。
何妙侠教授：兼有经典型霍奇金淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤特征的灰区淋巴瘤
诊断经验语录：经纬两难断，灰区一了之：难以分类的B细胞淋巴瘤
何教授提到，灰区淋巴瘤是一种B细胞谱系淋巴瘤，表现为CHL和DLBCL之间重叠的临床、形态学和/或免疫表型特征，尤其是原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤（PMBL）。这些淋巴瘤最常与纵隔疾病相关，纵隔病例常称为纵隔灰区淋巴瘤（MGZL），非纵隔病例称为灰区淋巴瘤（GZL）。何教授以问题探讨的形式，通过大量文献分析与案例梳理，从何时诊断MGZL、纵隔以外GZL是否存在、如何鉴别诊断灰区淋巴瘤三个方面解答了灰区淋巴瘤鉴别诊断中经常遇到的困惑。最后，何教授通过实际病例分析，梳理了实战过程中的诊断思路并进行总结。亮点1：常见问题探讨对于如何诊断MGZL，何教授指出，当形态学、免疫表型与临床表征出现CHL和DLBCL诊断不一致时，要考虑是否为灰区淋巴瘤。她以大量图文结合，从细胞形态、免疫表型上鉴别两种表现的结节硬化型霍奇金淋巴瘤与纵隔大B之间的区别；并通过引用文献，提出了MGZL与DLBCL量化评分系统，她提到，虽然该系统偏主观，未被广泛认可，但仍可给予我们一定启示。何教授通过文献对比分析了纵隔之外的GZL与MGZL。亮点2：针对GZL的诊断思路总结
组织足够
结合组织结构和细胞形态
与PMBL的形态学鉴别
免疫表型的变化
何教授提到了几点在临床诊断中需要提高警惕的情况。习题回顾
1.下列哪一组免疫组化是LP细胞最典型免疫表型？
A.CD45+，CD20+，PAX5+，CD30-，CD15-，Bcl6+，EMA+，IgD+，EBER-
B.CD45-，CD20-，PAX5弱+，CD30+，CD15+，MUM1+，EBER+
C.CD45-，CD20部分+，PAX5弱+，CD30+，CD15-，MUM1+，EBER+
D.CD45+，CD20+，PAX5+，CD30-，CD15-，EMA-，EBER+
正确答案：A
2.哪项不是经典型霍奇金淋巴瘤诊断特征？
A.RS样细胞
B.肿瘤细胞表达CD30
C.单一性淋巴细胞增生背景
D.小淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞的炎症背景
正确答案：C3.纵隔灰区淋巴瘤（MGZL）与结节硬化性经典型霍奇金淋巴瘤（NSCHL）的坏死有何不同？
A.NSCHL几乎无坏死
B.MGZL坏死区域无中性粒细胞浸润
C.NSCHL坏死区域常有嗜酸性粒细胞浸润
D.MGZL坏死周围常有纤维组织增生
正确答案：B4.下列不属于经典型霍奇金淋巴瘤HRS细胞分子特点的是？
A.含有克隆性免疫球蛋白基因重排
B.IGHV基因在可变（V）区域中具有高负荷的体细胞超突变
C.表达免疫球蛋白标记
D.大多数CHL中调节Ig表达的转录因子（OCT2，BOB1）的表达缺失或减低
正确答案：C
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