淋巴瘤大讲堂
CCMTV-临床频道-血液科医院淋巴肿瘤内科倾力打造淋巴瘤大讲堂系列课程。
本期课程吴梦博士借助一例血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)诊疗的一波三折，对外周T细胞淋巴瘤诊疗策略进行了梳理。内容包括：
病例回顾与分析
PTCL的病理诊断
PTCL亚型整体生存情况
PTCL预后影响因素
一线治疗方案
自体造血干细胞移植的意义
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本期淋巴瘤大讲堂要点
首先，吴梦博士对一例血管免疫母T细胞淋巴瘤患者诊疗过程（初次诊断-一线治疗-复发诊断-二线治疗）进行了详细回顾。
病理详情
此患者在首次发病时诊断为经典霍奇金淋巴瘤，混合细胞型，但是末次化疗3年后，患者出现复发，复发后诊断的结果是血管免疫母T细胞淋巴瘤。因为霍奇金淋巴瘤和血管免疫母T细胞淋巴瘤都具有细胞成分复杂、T细胞增生、RS样细胞增生、EBER阳性这样的特点，所以出现这样的诊断其实也是在情理之中。
如何鉴别这两种疾病呢？
霍奇金淋巴瘤是多发于青少年，多以单纯的淋巴结肿大起病，化疗有效且效果较好能获得长期的PFS。而血管免疫母T细胞淋巴瘤好发于中老年人群，除全身淋巴结肿大的发病特点外，还伴有发热、肝脾大、贫血、高γ球蛋白血症、免疫功能紊乱等其他各个系统的表现，通常情况下初始治疗有效但是疾病很容易再次进展。血管免疫母T细胞淋巴瘤与很多淋巴瘤病理亚型存在鉴别诊断的困难，如T细胞淋巴瘤结的非典型增生、外周T淋巴瘤非特指型、经典霍奇金淋巴瘤。以上四类疾病除形态学和一些典型的免疫组化外，对于鉴别诊断困难的患者，通常需要基因检测以帮助诊断。在本病例中，当患者出现二次疾病复发后，复阅既往病理并对两次的病理结果进行了基因检测，发现一致的TCR单克隆重排。由此可以最终将患者诊断为血管免疫母T细胞淋巴瘤。随后，对患者进行二线DICE方案挽救治疗2周期，患者重新获得完全缓解。后续接受自体造血干细胞移植，年1月患者出仓，出仓后，患者的首次评效为CR状态，后续进行持续随访。
PTCL的病理诊断
有研究表明，即便是顶级的病理专家在获得不同信息的情况下，其对于同一份病理标本做出的诊断都有可能是不同的。因此病理诊断需要与临床信息相结合。对于有特殊诊断标记物的病理亚型其诊断率较高可达90%以上，但是对于临床上存在疑难的诊断，多个顶级专家诊断一致率只有81%，甚至有10%的病例经过多个专家诊断后依旧不能获得一致性的诊断。因此，对于病理诊断而言，临床医生需要为病理专家提供丰富的临床信息。对于鉴别困难的病例，推荐多名病理专家进行联合会诊，并应用基因重排及二代测序等先进技术来协助诊断。
常见PTCL亚型的整体生存情况
有研究对PTCL不同亚型之间患者的整体生存情况进行了详细地回顾。发现患者一旦发生复发进展，其整体的生存时间与病理亚型的相关性不大，整体而言发生复发进展的患者其整体生存时间都不理想。
PTCL亚型的生存情况
PTCL-Nos预后影响因素
目前引用DLBCL的IPI评分对PTCL-Nos患者进行预后评估。IPI评分虽然对预后有一定的预测意义，但是并不如在DLBCL中评估意义大。尤其是对于一些高危的亚型，如原发鼻外NKT细胞淋巴瘤、肠病型T细胞淋巴瘤、肝脾T细胞淋巴瘤，即便这类患者是中低危患者，其预后依然较差。吴梦博士表示，目前还没有能够在早期预测复发/难治风险的理想指标。
PTCL的一线治疗
PTCL患者的整体治疗策略是尽可能通过一线化疗使患者达到完全缓解，达到完全缓解的患者推荐进行自体造血干细胞移植进行巩固。最大可能地延长患者一线治疗的PFS，并避免患者发生复发进展，因为一旦出现复发进展，患者的生存结局并不乐观，而且目前没有更多的手段能够使复发难治的患者获得更好的生存。如果患者耐受性较好，推荐采用CHOPE方案进行治疗，研究发现对于年轻患者采用CHOPE方案获得的预后比CHOP方案要好；若患者为高龄患者、耐受性不好，推荐使用CHOP方案。对于一线治疗后获得缓解的患者（特别是高危人群），推荐进行自体造血干细胞移植巩固治疗。对于发生复发进展的患者，积极采用二线挽救治疗，挽救治疗有效的话，依旧推荐进行自体造血干细胞移植巩固治疗。
自体造血干细胞移植对R/RPTCL的意义
吴梦博士表示，复发难治的PTCL患者中少数的患者约16%能够进入自体造血干细胞移植阶段。行自体造血干细胞移植的患者其3年的OS可达48%，若患者二线治疗有效但是未行自体移植，此类患者3年的OS约为30%，若二线挽救治疗无效，其3年的OS只有7%。若有条件推荐进行自体造血干细胞移植巩固治疗。对于二线挽救治疗无效的复发难治的PTCL患者，在现有的条件下，只能推荐其参加各类新药的临床试验。若无机会进入临床试验，可以尝试目前已经上市的药物如西达本胺、来那度胺等新药。
最后，吴梦博士总结到，PTCL存在一定的病理诊断困难，在临床工作中，需要为病理专家提供充分的临床信息，在此基础上病理专家可以结合免疫组化，为我们得出诊断结果，在必要时可以联合基因重排、二代测序等更先进的手段进一步明确诊断；对于耐受好的患者一线治疗推荐CHOPE方案，耐受不佳的患者可采用CHOP方案；一线治疗有效的年轻患者推荐进行自体造血干细胞移植巩固治疗；复发难治的PTCL患者整体的预后较差，并且预后不良与不同的病理亚型相关性不大；对于晚期复发、可接受自体造血干细胞移植移植的患者其预后相对较好；对于各阶段的患者目前推荐尝试进入合适的临床试验，为患者的治疗与生存结局带来新的希望。
讲者简介
吴梦博士
医院，主治医师，医学博士。擅长淋巴瘤规范化诊断及治疗、淋巴瘤自体造血干细胞移植。
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