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一例一思辨这样的病载不降CD4不升, [复制链接]

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患者基本情况

男性,34岁,既往有同性无保护性行为

否认输血史、吸毒史

否认肝炎、高血压、糖尿病等慢性疾病史

否认吸烟、饮酒史

家族史无异常

第一次住院

因“反复腹泻9月余”于年2月14医院住院,查CD4+T淋巴细胞计数1cells/μl,2月26日HIV-1抗体确证阳性。

年2月28日~3月27日第一次在我科住院,CD4+T淋巴细胞计数3cells/μl,高精度HIV-RNA2.36×copies/ml。

出院诊断

1.AIDS

2.慢性腹泻

3.口腔食道真菌感染

4.肺部感染

5.隐性梅毒

6.粒细胞减少症

7.中度贫血

8.消耗综合征

抗HIV治疗

第一次出院后于年3月28日开始抗病毒治疗,其治疗方案:替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦(TDF+3TC+EFV)。基线CD4+T淋巴细胞计数3cells/μl,高精度HIV-RNA2.36×copies/ml。

第二次住院

年7月23日~8月4日第二次在我科住院,CD4+T淋巴细胞计数10cells/μl,高精度HIV-RNA2.84×copies/ml。

出院诊断

1.AIDS

2.肠道真菌感染

3.肺部感染

4.粒细胞缺乏症

5.电解质紊乱

6.肝功能不全

7.消耗综合征

第三次住院

年4月16日因“头晕、双下肢疼痛伴无力20天”入院。

主要表现

头晕,左侧膝关节及右侧踝关节疼痛不适,活动受限,双下肢无力,站立、行走不稳,无发热、头痛、呕吐、腹泻、抽搐、意识障碍,无咳嗽、咳痰、胸痛等。

入院查体

T36.5℃、P80次/分、R21次/分、BP/65mmHg、神志清楚,消瘦(身高1.78m,体重48Kg)。

【体
  征】心肺腹未见明显异常,左侧膝关节及右侧外踝关节皮肤红肿,皮温稍高,有触痛,活动受限,颈软,四肢肌力4级,肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。

入院诊断

1.AIDS

2.颅内病变?

3.左膝、右踝关节炎?

4.消耗综合征

检查结果

实验室检查

WBC1.75×/L、NEU0.74×/L、Hb93g/L、PLT×/L

肝肾功能、电解质、肌酶、血乳酸无异常

【血
  沉】76mm/h

CRP、降钙素原、内毒素、真菌G试验等基本正常,隐球菌荚膜抗原、TORCH五项、IgM、CMV-DNA均阴性,结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)阳性,3次痰涂抗酸杆菌阴性。

脑脊液检查

【压
  力】mmH2O

无色、清亮、无凝块,有核细胞0×/L、红细胞0~2个/HP

糖3.0mmol/L、氯mmol/L、蛋白.3mg/L

【涂
  片】细菌真菌涂片、墨汁染色涂片、抗酸杆菌涂片均阴性

【培
  养】无细菌及真菌生长,分枝杆菌培养(BAC)阴性

脑脊液分枝杆菌DNA、隐球菌荚膜抗原、结核抗体、梅毒RPR、CMV-DNA均阴性。

影像学检查

双侧尾状核头、左侧小脑半球可见片状低密度灶,边缘模糊,增强扫描明显环形强化,周围可见低密度水肿带,考虑感染;

右根骨、距骨、腓骨头及左侧距骨可见囊状低密度区,周围骨质硬化不明显,周围软组织肿胀,考虑感染;

左侧髌骨1.6cm×1.4cm类圆形骨质缺损区,周围软组织稍显肿胀,关节腔少许积液,考虑感染;

右肺上叶尖段邻近胸膜局部少许斑影,增强扫描未见异常密度灶,纵膈及双肺门未见确切肿大淋巴结影显示,较年7月24日未见变化。

治疗前(年4月17日)

抗病毒治疗及检查

年3月28日开始一线方案TDF+3TC+EFV治疗,在抗病毒治疗的随访过程中,监测病毒载量不降,CD4+T淋巴细胞计数不升,考虑抗病毒治疗失败,于年3月16日开始更换二线抗病毒治疗方案。

第三次入院后(年4月17日)复查CD4+T淋巴细胞计数17cells/μl,高精度HIV-RNA7.00×copies/ml。

致谢

感谢本文作者蔡琳主任医师、严冬梅主治医师、刘欢霞医师对本文的贡献!

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