病例报告
儿童皮肌炎
儿童皮肌炎是指发生于15岁以下患儿，以累及皮肤、横纹肌和小血管炎症为特征的非化脓性自身免疫性结缔组织病。本病属于特发性炎性肌病之一，可发生在任何年龄，其病因仍不清楚，可能与感染、免疫异常、遗传因素有关。与成人皮肌炎相比，儿童皮肌炎有其自身临床特点，引起软组织钙化、血管炎和脂肪营养不良更易见，而雷诺现象及并恶性肿瘤的发生率较低。
主诉
患儿，女，5岁，主诉：乏力20余天，皮疹10余天。
现病史
患儿于4月20日左右无明显诱因出现双下肢乏力，不愿行走，23日出现面部红斑、皮疹，伴有瘙痒，在外院诊断为“荨麻疹”，予抗感染及抗过敏治疗，皮疹反复。5月3日出现发热，热峰38.2℃，口服中药治疗3天，热退，但皮疹增多，乏力加重。5月7日就诊于湖南省中医院，住院治疗4天，期间完善相关检查后诊断“皮肌炎”，具体治疗不详，病情无好转而转来我院。
既往史、个人史、家族史无特殊。
体格检查
T：36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：93/61mmHg，Wt：23kg，颜面部可见红斑水肿，下颌处可见点片分布的皮肤溃疡及脱屑，双手掌指关节、近端指间关节伸面可见淡红色皮疹，伴有脱屑，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽部稍充血，心、肺、腹部体查未见明显异常，双下肢肌力IV级、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
颜面部弥漫红斑、水肿
掌指关节、指间关节伸面红色皮疹（Gottron‘s征）
辅助检查
外院：三大常规、肾功能、电解质、CRP、ESR、PCT，心电图、腹部彩超、心脏彩超、肺部CT基本正常，PPD皮试阴性；
肝功能心肌酶：ALT65U/L，ASTU/L，LDHU/L，CKU/L，CK-MB69U/L；
肌电图：提示肌源性改变。
入院诊断：皮肌炎？
入院后检查
血生化：ALT86.8U/L，ASTU/L，LDHU/L，CKU/L，CK-MB78.9U/L，余正常；
凝血功能、免疫全套、补体、ASO、CRP、狼疮全套、ENA阴性。血沉25mm/h；
病原学：肺炎支原体IgM阳性；
肌活检（左侧胫前肌）：镜下见横纹肌组织，部分横纹肌细胞变性，肌束间少量炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，血管扩张；免疫组化：CD2（+），CD4（+），CD8（+）结合临床，考虑为肌炎。
治疗经过
甲强龙mg静脉滴注Qd×3天后改泼尼松片35mgQd，1周后重复甲强龙治疗3天；
甲氨蝶呤7.5mgQw；
人免疫球蛋白7.5g×4天；
还原型谷胱甘肽、ATP、CO-A、B族维生素、维生素C、钙片等保护脏器及支持治疗。
经过以上治疗后，5月19日复查生化检查：ALT64.3U/L，AST91.4U/L，CK.6U/L，CK-MB43.2U/L。5月26日复查生化检查：ALT38.5U/L，AST32.8U/L，CK76.2U/L，CK-MB25.2U/L。患儿皮疹明显消退，乏力好转，予出院。
出院诊断：皮肌炎
出院医嘱
泼尼松片：35mgQd
甲氨蝶呤片：7.5mgQw
叶酸片：5mgQw
钙片、B族维生素
定期复诊
复习
◆◆文献资料
皮肌炎(dermatomyositis,DM)和多发性肌炎(polymyositis,PM)是指以近端肌无力和横纹肌非化脓性炎症为特征的一组异质性疾病，伴或不伴有皮肤损害。儿童皮肌炎(juveniledermatomyositis,JDM)是DM-PM病谱系中少见的一型。
1病因
遗传因素
发病有明显的种族差异
遗传倾向性
HLA-DR3,HLA-DR1,HLA-DQA1
感染因素
柯萨奇病毒
B1
HIV
人t细胞淋巴瘤病毒
乙肝病毒
流感病毒
埃可病毒
腺病毒
2发病机制
体液免疫异常
补体：DM的肌肉损伤主要继发于小血管损害，与补体的膜攻击复合物在血管壁沉积有关
免疫球蛋白：PM/DM患者的外周血中均有明显的多克隆免疫球蛋白增多
自身抗体：肌炎相关抗体（ANA，抗肌浆蛋白抗体、抗SSA,SSB，RNP，Pm/Scl等）、肌炎特异性抗体
细胞免疫异常
PM肌细胞和肌内膜下有大量的CD8+T细胞浸润，在肌束膜和血管周围则为CD4+T细胞
DM突出的表现为血管周区大量B细胞浸润，即使有少量的T细胞也为CD4+
3临床表现
皮损和皮下组织病变典型的皮损为手指(偶尔足趾)小关节或者肘、膝关节伸侧的红色鳞屑性丘疹（Gottron征）和上眼睑淡紫红色斑（向阳疹Heliotrope疹）。有些病人皮损广泛,累及面部、肩胛、前胸等曝光部位。可见甲周红斑、毛细血管扩张,甚至出现溃疡。
Gottron斑：指关节伸面高出皮面的红或紫红的皮疹，其上附有鳞屑样皮损
Heliotrope疹：两颊典型的面部紫红色疹
眼睑部位紫红色斑
肌肉病变表现为肌无力和肌痛,疾病的早期肌肉肿胀或浸润可有触痛。病情轻者肢带肌无力表现不明显,需要细致检查才能发现。肌无力表现为从椅子上站起、上楼、抬举、骑自行车等困难;进展迅速者甚至出现行走或起床困难、用力或者静息时呼吸困难,严重者需要机械通气治疗。咽肌、食管肌肉无力,出现构音困难及吞咽困难。
关节挛缩是皮肌炎常见的并发症。肌腱瘢痕形成导致关节挛缩,膝、肘、腕和踝关节挛缩最常见,合并关节炎者加重关节的活动障碍,从而加重关节挛缩。
肺部病变儿童皮肌炎者明显的肺间质性病变少见,但病情重,也可发生急性肺纤维化和机化性肺炎。呼吸肌无力,表现为即使在静息或夜间时呼吸频率增加、辅助呼吸肌参与呼吸。虽经强化治疗,仍有5%的患者肌无力呈进行性恶化导致呼吸衰竭而需呼吸机辅助呼吸。
消化道可有大便潜血阳性或者肉眼血便、阵发性腹痛和便秘,偶见致命的胃肠道溃疡和溃疡相关性腹膜炎或纵膈炎,结肠炎或者亚急性肠梗阻及其他肠道功能紊乱可能是穿孔的前兆。
其他脏器症状临床肾损害少见,可有肾小球肾病和少量蛋白尿,严重的肾功能损害少见。累及中枢神经系统出现癫痫或者器质性脑功能障碍者有明显的血管病变,常可致命。
其他表现本病的不同时期均可发生软组织钙化,但最多见于晚期。钙化常见于皮下组织或者肌腱组织,亦可见浅表钙化或者内脏钙化。钙化的形态可表现为小结节、深在性肿块或者斑块。钙化常提示有未控制的慢性炎症。
4辅助检查
肌酶肌酸磷酸激酶(CPK)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和醛缩酶中的一项或者多项升高。CPK升高最明显,治疗后快速下降。有些慢性患者尽管有持续性肌炎的存在,但肌酶尤其CPK通常不再升高,这可能与肌肉减少或细胞膜的通透性改变有关。研究表明肌无力与肌酶无明显关系,但对每一个体来说肌酶的变化与肌力有关。
肌电图受累肌肉的肌电图呈典型的肌原性损害的图形。一般在低电压时,可见振幅缩小,单位持续时间短,表现为失神经(正相尖波)现象呈自发波形和纤颤波、高频重复性低电位波。肌电图可协助选择活检部位；
肌肉活检典型的图像包括束周萎缩、变性和纤维再生,肌束大小不等局灶性坏死、束周膜和血管周围不同程度的炎性细胞浸润(淋巴细胞和巨噬细胞),非血管炎性的毛细血管或小动脉病,严重者可伴血管内皮细胞肿胀,提示儿童皮肌炎常伴系统性血管炎。血管炎的程度可以预测病情的严重性及预后；
磁共振成像(MRI)MRI可显示出肌炎的范围和程度。肌肉炎性水肿导致T2加权项信号增强,肌肉纤维萎缩和脂肪浸润在T1加权项可清晰显示;T2加权项的信号与肌酶无相关性,但与肌力相关。有助于确定肌酶不高的活动性肌炎的活检部位,监测复杂和重症患者的治疗反应；
超声高频超声可通过炎症组织的血流变化发现活动性肌炎的部位,比MRI技术要求低,但检测结果与操作者的主观性关系较大。检查钙化高频超声优于X线；
自身抗体50%~60%以上的病人ANA低至中滴度阳性,自身抗体包括肌炎特异性抗体(MSA)和肌炎相关性抗体(MAA)。MSA如抗J0-1抗体、抗Mi-2抗体和抗SRP抗体(信号认知颗粒),阳性率低于成人皮肌炎。肌炎相关自身抗体(MAA),合并重叠综合征、混合结缔组织病(MCTD)抗U1RNP可阳性;合并硬皮病时抗PM~Scl、抗U2RNP、抗U3RNP常阳性。
5诊断
儿童皮肌炎的诊断基本上依据Peter和Bohan的诊断标准,在此基础上随着临床实践和检查手段的提高作了修改。修改后的标准,包括MRI或高频超声及肌炎特异性抗体,有典型皮损和近端肌无力及肌酶升高者,不依赖于肌电图和/或肌活检。
诊断标准：
特异性皮损（Gottron斑和Heliotrope疹）;
对称性近端肌无力;
骨骼肌酶升高(CPK,LDH,ALT,AST,醛缩酶);
特异性的肌电图改变;
特异性的肌活检异常(肌束周围变性、再生、坏死、巨噬细胞间质内单一核细胞浸润);
肌炎特异性抗体(MSA如抗合成酶、Mi-2,SRP等);
磁共振或者高频超声有活动性肌炎或者筋膜炎的证据。
Peter和Bohan标准确诊皮肌炎1加上2-5中的3条;可能皮肌炎1加上2-5中的2条。
Rider和Targoff标准确诊皮肌炎1加上2-6中的3条;可能皮肌炎1加上2-6中的2条;MSA为同等重要的独立的标准,MRI阳性可替代2或3。
Pres推荐标准确诊皮肌炎1加上2-7中的3条;可能皮肌炎:1加上2-7中的2条;MRI和超声作为独立的诊断标准。
6鉴别诊断
多发性肌炎
进行性肌营养不良
重症肌无力
系统性红斑狼疮
7治疗
本病可单次发作、反复发作或慢性持续性发作。为避免反复发作达到长期完全缓解目的,无论发病初期病情轻重,近年来均主张坚持治疗2年以上。多数病人需要住院治疗,治疗方案是以药物为主的多学科联合治疗。
糖皮质激素对大多数病人来说是最有效的控制症状的药物。发病急、病情重或者危及生命的病例,早期应用MP冲击治疗,随后的6个月内间断冲击治疗,以避免大剂量口服泼尼松的副作用。单用口服泼尼松剂量为1~2mg/(kg·d),或者0.5~1.0mg/(kg·d)加间断冲击治疗。冲击治疗的剂量为MP15~20mg/(kg·d),每周2~3次,病情有大的反复或者预后不满意者每月1次冲击治疗。重复应用直至临床症状明显好转。疾病控制后糖皮质激素逐渐减量(通常在2~4周),须应用2年左右。常规补充维生素D及钙剂。
免疫抑制剂此类药物包括：MTX每周用量0.25~0.50mg/kg，MTX用法简单,潜在副作用少,可作为首选的免疫抑制剂。CsA3~6mg/(kg·d)，分两次口服,注意检测血压和肾脏功能。AZA０.5~3mg/(kg·d)，CTX在治疗肌炎中不常用,且单独对控制肌肉炎症无效,主要用于伴有肺间质病变的病例。CTX0.5~2.0mg/(kg·d),有报道采用CTX每月1次冲击疗法治疗病情严重且常规疗法无效的患者有效。此类药物可减少糖皮质激素的用量，副作用与大剂量糖皮质激素相比要低。
IVIG作为经标准治疗方案无效者的辅助治疗方法，常用于慢性迁延性肌炎。0.4g/(kg·d)连续应用3~5天，每月1次，至少应用3~6个月。部分强的松治疗无效的DM患者,在应用IVIG后对强的松治疗又恢复有效。IVIG最适合用于对激素产生抗药性的DM，作为二线联合用药；还用于治疗激素和免疫抑制剂不能获得完全缓解的患者。
血浆置换疗法有临床研究表明血浆置换治疗对DM治疗无明显效果,可能只有“生化的改善”即短暂的肌酶下降而对整体病程无明显的作用。
生物制剂近年来有不少用抗肿瘤坏死因子单抗、抗B细胞抗体或抗补体C5治疗DM取得良好疗效的报道。但大部分研究都是小样本或个案报告,尚无大样本的病例报道，确切的疗效有待于进一步的深入评估。
9预后
激素及免疫抑制剂的应用已使患者的生存率有明显的提高。影响患者预后的因素主要与患者的年龄、诊断治疗是否及时以及有无严重内脏器官受累和合并症等有关。死亡威胁在发病后2年内最大，常死于急性胃肠道并发症或呼吸功能障碍导致的低氧血症。合并肿瘤患者、延误治疗者以及有胃肠道受累、肺间质病变或有心脏受累的患者预后较差。
作者蒋慕华（级住院医师）
审校儿科曹艳老师
编辑莞尔医笑
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