柳叶刀发表了一项研究，纳入了名癌症幸存者，对20种癌症的中、长期心血管疾病风险进行了分析，涉及到的心血管疾病类型包括冠状动脉疾病、心律失常、心衰、卒中、外周血管疾病等。哪些癌症的何种心血管疾病风险会升高呢？一起来看看研究结果。这项基于人群的队列研究，使用了英国临床实践研究数据链（CPRD）相关联的初级诊疗机构、医院和癌症注册登记数据，确定了20种最常见癌症的幸存者队列，年龄在18岁以上，在诊断后至少存活12个月，匹配的对照组人群没有癌症病史，通过年龄（±3岁）、性别和全科诊所进行匹配对照。使用Cox回归模型比较两组患者的一系列心血管疾病的风险。
队列人群的基本情况
本研究纳入了年1月1日至年12月31日期间被诊断为癌症的名患者（至少1年后仍在随访），并匹配了名没有癌症的对照人群。因为缺少吸烟或BMI数据，排除了（14.2%）名癌症患者和（16.9%）名对照数据，最终的分析队列留下了人。
（18.3%）人在癌症确诊后至少10年还在随访中（癌症幸存者[/，15.2%]，对照组[/，19.0%])。基线数据中吸烟、高血压、心血管疾病既往史和慢性肾脏疾病史在癌症幸存者中的患病率略高于对照组，而超重和肥胖的患病率在两组间相似，酗酒的发生率在癌症幸存者中低于对照组。
主要结果
在调整了共有危险因素的模型中，与一般人群相比，癌症幸存者以下心血管疾病风险增加（p＜0.01）：静脉血栓栓塞（20种癌症中有18种癌症显示增加），心力衰竭或心肌病（10/20）、心律失常（8/20），心包炎（8/15），冠状动脉疾病（5/20），卒中（5/20），心脏瓣膜病（3/18），详见图1。
图1.癌症幸存者相比一般人群的心血管疾病发生风险
恶性血液肿瘤的患者，基本上本研究涉及到的所有心血管疾病的风险均会升高；而对于外周动脉疾病这一结局，基本未观察到与这些癌症的相关性。非霍奇金淋巴瘤幸存者的心衰风险增加，与年龄较大或有心血管疾病或高血压既往史的人相比，这一风险增加在年龄较小或无上述病史的人群中更为明显；同样，乳腺癌和肺癌幸存者的心血管疾病风险增加，年轻患者也比老年患者更为明显（图3）。结直肠癌和非霍奇金淋巴瘤患者的心律失常风险增加，在超重或肥胖患者中要比体重较轻患者更为明显。乳腺癌和直肠癌患者的静脉血栓栓塞风险增加，在年轻人和没有心血管病史的人群中风险最大，随着时间的推移，这一风险逐渐减弱，但在确诊5年后仍然较高（图3）；在其他几个癌症中也有类似的发现。在对确诊5年以上癌症患者的静脉血栓栓塞风险的一项事后分析中，引入了另外一个分类时间轴10年，下述癌症确诊后10年，静脉血栓栓塞的风险仍然升高：结直肠癌（HR1.61，95%CI1.10-2.35;p=0.)、非霍奇金淋巴瘤(3.94,1.65-9.43;p=0.)、恶性黑色素瘤(2.00,1.14-3.49;p=0.)。但乳腺癌、膀胱癌或前列腺癌并非如此；肺癌和白血病确诊10年后的事件太少，无法估计。
图3.癌症幸存者相比一般人群的心血管疾病发生风险（效应修正）
静脉血栓栓塞的绝对发生风险，在癌症确诊时最高，随着时间的推移而降低，肺癌患者的心律失常发生风险也与之类似，但心力衰竭或心肌病的发生风险则随着诊断时间的延长而增加（图4）。年龄较大患者的绝对超额危险通常高于更年轻的人群：例如，在60岁以下且确诊5年的非霍奇金淋巴瘤幸存者中，心衰或心肌病的绝对超额危险为每年0.4%，而80岁或以上的患者为每年2.1%，然而，肺癌幸存者的表现正好相反。
图4.癌症患者心血管疾病的绝对发病率与该年龄组的预期发病率
基于注册登记数据中治疗记录对癌症幸存者进行分组的探索性分析发现，无论使用何种治疗方法，癌症幸存者比一般人群的静脉血栓栓塞风险都明显更高，不过这种风险在接受化疗的患者中最为明显。化疗也似乎是乳腺癌患者心衰或心肌病风险增加的主要原因。
专家评论：应将癌症纳入
心血管疾病风险预测工具中吗？
在柳叶刀同期述评中，专家针对该研究的结果，提出了一个观点：是时候将癌症纳入心血管疾病风险预测工具中了吗？柳叶刀的这项研究发现，与对照组相比，在20种特异性癌症中，有10种癌症幸存者的心衰或心肌病的风险增加，包括血液肿瘤（非霍奇金淋巴瘤，白血病，多发性骨髓瘤），食管癌，肺癌，肾癌，卵巢癌。20种癌症中，有18种癌症的静脉血栓栓塞风险增加，调整后的HR从前列腺癌患者的1.72到胰腺癌患者的9.72。其它多种癌症的心律失常、心包炎、冠状动脉疾病、卒中和心脏瓣膜病风险也增加。这些数据与先前另一项研究[PMID：]一致，该研究纳入了名癌症幸存者，结果表明，乳腺癌患者发生心血管事件的风险增加，并超过了年龄匹配的对照组，该研究还发现，与对照组相比，霍奇金淋巴瘤、肺癌和多发性骨髓瘤幸存者的心血管事件增加。柳叶刀的这项研究存在一些局限性，他们使用的注册数据没有提供癌症治疗的细节，包括特定的化疗方案、化疗剂量、放疗剂量和范围。此外，没有统计其他心血管危险因素的细节，包括高血脂、饮食、饮酒、锻炼、绝经年龄和心血管疾病家族史，这些都是众所周知的心血管疾病的危险因素。尽管存在这些限制，但数据源的大小和广度还是具有足够的效能对20种特异性癌症幸存者的长期心血管风险进行全面分析。本研究再次表明，癌症疗法，尤其是化疗，在心血管疾病风险中扮演着重要角色，这一风险可能与吸烟和高BMI相当。在临床实践中，通过风险预测工具如Framingham风险预测评分来评估心血管事件风险。这些工具可用于识别中短期内罹患心血管疾病的高风险人群，但不会将癌症列为风险因素之一。在儿童癌症幸存者中，一项研究表明，与未被诊断为癌症的对照组相比，儿童癌症幸存者心血管事件的风险增加，明确表明Framingham风险评分不足以预测未来心血管事件的风险，如心衰和心梗。类似的发现也出现在对乳腺癌和睾丸癌幸存者的小型研究中。这些研究为在一般人群的风险预测工具中纳入癌症（在心血管疾病风险预测的传统风险因素之外）提供了强有力的证据。与此同时，当识别个别患者的风险时，临床医生应考虑癌症，特别是化疗，作为心血管疾病的风险因素，以指导预防和干预。
参考文献：
1、
