甲状腺的涎腺型肿瘤二伴嗜酸性粒细胞增 [复制链接]

导读

甲状腺癌中，绝大部分为分化型肿瘤，即甲状腺乳头状癌（约占85%）和滤泡癌（约占6%-10%）；此外还有某些少见的肿瘤类型，如低分化癌、未分化癌乃至非滤泡上皮来源的髓样癌等。除上述肿瘤类型外，甲状腺的涎腺型肿瘤更为罕见，但形态学表现类似涎腺的同名原发肿瘤，具体有黏液表皮样癌、伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样癌、分泌性癌。

该组肿瘤在甲状腺中虽然并不常见，但一旦遇到却会给病理医师的诊断及鉴别诊断带来显著困难。近日，《HeadNeckPathol》杂志提前在线刊发了关于这组肿瘤的详尽综述。为帮助大家更好的了解和掌握这类病变，我们将该文要点编译介绍给大家。

甲状腺的涎腺型肿瘤（一）：黏液表皮样癌

伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样癌

伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样癌是一种特殊类型的甲状腺癌，形态学表现为黏液表皮样癌特征性表皮/鳞状上皮及腺性分化基础上出现间质硬化、大量嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润。

甲状腺第一例伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样癌报道于年，目前仅有几十例报道。临床上该肿瘤几乎总发生于女性，但免疫组化研究表明该肿瘤并不表达ER、PR、HER2。该病发生于成年人，年龄分布宽泛，但平均年龄50岁左右。临床上大部分患者发生于桥本甲状腺炎背景下，且多为纤维化亚型。大部分病例表现为无痛性、单侧结节。

该肿瘤最具特征性的组织学表现是伴有致密嗜酸性细胞、淋巴细胞、浆细胞的硬化性间质。嗜酸性粒细胞浸润的程度不一，范围也可指局灶至显著不等，可形成嗜酸性微脓肿。肿瘤细胞形成相互交织的条索状及巢状，有时由于细胞黏附性差而形成假血管瘤样结构。表皮样细胞巢中混有分泌黏液的细胞及细胞外黏液形成的黏液湖。角化并不常见。如果存在角化，可能会是角质颗粒或角化珠的形势。肿瘤细胞中可以有少量（10-30%）的透明细胞或富含糖原的鳞状细胞。细胞核具有轻到中度多形性及显著核仁。文献中报道核分裂数量不一，可自小于1个/10HPF、至6个/10HPF不等。可见多核巨细胞；常见神经周围侵犯及血管侵犯。背景中的甲状腺为桥本甲状腺炎表现，局灶常有纤维化及鳞状化生与肿瘤巢混杂在一起。与前述甲状腺原发黏液表皮样癌不同，伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样癌伴经典型甲状腺乳头状癌者仅有20%，且未见乳头状癌与伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样癌之间的形态学过渡。虽然没有明确的甲状腺乳头状癌特征性细胞核，但肿瘤的细胞核一般为卵圆形并有显著核仁、染色质空泡状，也可有不规则表现如核沟等，罕见情况下可见核内假包涵体。

图1.伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样癌，（A）该肿瘤几乎总是发生于桥本甲状腺炎背景中；（B）鳞状细胞巢在硬化性间质内呈浸润性生长，间质内混有慢性炎症细胞，如淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。

图2.伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样癌，肿瘤细胞核浆比高，染色质均匀散在，有显著的大核仁。

图3.伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样癌淋巴结转移，仍保持前述形态学特点；插图示黏液染色阳性的肿瘤细胞。

关于该肿瘤的起源目前还不清楚。以往认为该肿瘤来源于桥本甲状腺炎背景下鳞状化生的甲状腺滤泡上皮，约半数病例免疫组化TTF-1阳性也支持这一观点；但Tg和PAX8一般阴性，二代测序也不支持这一观点。目前根据组织学表现、组织化学染色及免疫组化特点，倾向于该肿瘤来源于后鳃体/实性细胞巢。该肿瘤几乎均伴有桥本甲状腺炎、尤其纤维化亚型，部分病例中也有IgG4阳性浆细胞，但未见IgG4相关硬化性病变的其他特征。该肿瘤内大量嗜酸性粒细胞的原因尚无明确解释。

伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样癌需注意鉴别诸多良性及恶性肿瘤，其中很多都比该肿瘤常见、且具有鳞状特征。甲状腺间变性癌、鳞状细胞癌一般会有更为显著的细胞核多形性、片状生长、显著坏死等；与硬化性亚型甲状腺乳头状癌的鉴别在于后者具有特征性的细胞核、砂粒体。髓样癌也可以出现鳞化及黏液化生，间质淀粉样物可类似硬化性表现，但免疫组化降钙素阳性、组织学表现缺乏嗜酸性粒细胞有助于确诊。伴胸腺样分化的甲状腺癌呈实性巢状生长、被致密纤维束分割呈小叶状时也要注意鉴别，但该肿瘤的多形性更为显著，细胞核呈空泡状，并无黏液细胞及显著嗜酸性粒细胞；免疫组化方面该肿瘤CD5、Bcl-2、CD阳性。

伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样癌中，嗜酸性粒细胞增多在上皮性肿瘤中是比较特殊的，但这一特点偶见于富含嗜酸性粒细胞的淋巴造血性病变；具体比如有时需考虑鉴别霍奇金淋巴瘤、尤其结节状硬化亚型，淋巴结转移灶内的病变更是要注意鉴别。霍奇金淋巴瘤发生于甲状腺时，一般为出现颈部或纵隔病变之后、继发累及甲状腺；但罕见的甲状腺原发霍奇金淋巴瘤也有报道。霍奇金淋巴瘤中无上皮成分、加必要的淋巴造血免疫组化标记（如CD45、CD15、CD30、PAX5）等有助于鉴别。朗格汉斯细胞组织细胞增生症因为会有嗜酸性粒细胞，有时也要注意鉴别，但该病变中细胞有特征性核沟、染色质细腻、核膜较薄等表现；免疫组化CD1a、Langerin、S-有助于鉴别。

有时还需鉴别良性鳞状化生或黏液化生，但这种情况下并无特征性嗜酸性粒细胞增多或黏液湖。化生性病变一般并不会形成有肿物的浸润性生长，但罕见情况下，桥本甲状腺炎中也有结节性瘤样鳞状化生的报道。

该肿瘤一般建议甲状腺全切，一定临床情况下也可考虑腺叶切除或甲状腺次全切并密切随诊。如可疑有淋巴结受累，则建议对相关淋巴结进行切除。少量病例中有过放射性碘、体外射线、化疗的应用，但相关信息有限，目前还不能确定这些治疗的意义。该肿瘤可出现复发，一般在术后2年以后出现；相关预后指标还不清楚。

参考文献

ChambersM,NoséV,SadowPM,TafeLJ,KerrDA.Salivary-LikeTumorsoftheThyroid:AComprehensiveReviewofThreeRareCarcinomas[publishedonlineaheadofprint,Jun19].HeadNeckPathol.;10.7/s---5.

doi:10.7/s---5

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