慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的、可以预防和治疗的慢性气道疾病。据统计,大约有7%的个体存在慢性阻塞性肺疾病,65岁及以上的人群中约有10%存在慢性阻塞性肺疾病,年我国慢性阻塞性肺疾病流行病学调查结果显示,慢性阻塞性肺疾病的患病率占40岁以上人群的13.7%。慢性阻塞性肺疾病全球倡议组织(GOLD)指出一直以来治疗慢性阻塞性肺疾病的目标为改善病人症状、减少急性加重以及提高病人功能和生存质量。稳定期慢性阻塞性肺疾病需要长期的药物和非药物治疗,以达到减轻当前症状,降低未来风险的目的。肺康复是改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的最有效治疗策略。笔者就慢性阻塞性肺疾病稳定期肺康复内容、开展现状及评价指标进行综述,旨在为我国慢性阻塞性肺疾病稳定期病人肺康复治疗的实践提供临床参考依据。
01慢性阻塞性肺疾病稳定期病人肺康复的概念及必要性
肺康复的定义为“基于整体病人评估,为病人量身打造的全面干预包括运动训练、教育、自我管理干预,目的在于通过改变行为模式,改善慢性呼吸疾病病人的身体和精神状态,并促进长期坚持增强健康的行为”。肺康复治疗是稳定期病人的重要治疗手段,其主要内容包括运动训练、戒烟、营养咨询及自我管理教育。研究表明肺康复训练能使病人从运动耐量、呼吸困难程度及生活质量3个方面中获益,有助于改善症状、提高生活质量及依从性。
02肺康复的内容及开展现状
2.1运动训练
运动训练是肺康复的核心,是有效提高慢性阻塞性肺疾病病人肌肉功能的方法,能有效改善运动耐力、呼吸困难和健康状况,缺少运动的生活将加速肺功能退化,加重病人的抑郁、焦虑情绪,形成恶性循环。运动训练可提高慢性阻塞性肺疾病病人生命质量,减少再入院风险,具有良好的成本效益比。慢性阻塞性肺疾病稳定期肺康复运动训练是指利用徒手、自身力量或器械,按照有针对性和循序渐进的原则,使病人获得心肺、运动、感觉功能恢复的训练方法。主要包括呼吸训练、耐力训练、抗阻/力量训练。
有研究证实慢性阻塞性肺疾病病人在出现症状之前就已有骨骼肌尤其是呼吸肌萎缩。呼吸训练可帮助病人降低胸廓过度充气、增强呼吸肌力量和耐力、增加气体交换及优化胸腹运动模式。具体方法有缩唇呼吸、腹式呼吸、深慢呼吸、放松治疗等。研究表明呼吸功能训练可提高慢性阻塞性肺疾病稳定期病人的呼吸困难和生活质量。但也有研究指出,呼气肌训练可以增加肌肉的力量,但不能缓解呼吸困难,提升机体性能,除非同时完成一个全面的肺康复计划。耐力训练又称有氧训练,指任何有节律的运动,其运动时间约15min或以上,运动强度在最大心率值60%~80%,包括上肢有氧训练和下肢有氧训练。
上肢运动训练可提高手臂的力量和耐力,并改善上肢的活动能力。常采用的运动方式有行走时摆动手臂、哑铃、打羽毛球等。上肢运动可使上肢部分肌肉(如肱二头肌、肱三头肌、胸小肌、胸大肌、背阔肌等)得到锻炼,有助于增强它们用于辅助呼吸的力量,提高呼吸效率。瞿波等也证实了上肢有氧训练可使病人通气量增加,呼吸运动方面做功减少。欧洲呼吸学会的肺康复指南表明,下肢肌肉锻炼对改善病人的呼吸困难症状及提高生活质量有重要作用,常采用的下肢运动有快步走、爬楼梯、骑自行车等多种方式。
李芳等研究表明系统的下肢有氧运动训练能提高稳定期慢性阻塞性肺疾病病人运动耐力和生活质量。徐颖等研究也证实了有氧训练改善了慢性阻塞性肺疾病稳定期病人的运动功能、肺功能及生存质量。抗阻/力量训练是通过对抗阻力锻炼局部肌群的运动方式,能较好地提高肌肉适能。常用的方式有弹力带、哑铃、投掷及持器械体操等。Benton等研究表明抗阻/力量训练能有效增加病人的骨骼肌肌力。目前,大量国内外研究表明运动训练能使慢性阻塞性肺疾病稳定期病人获益,但对于运动频率、时间及强度并无统一规定。美国运动医学会建议慢性阻塞性肺疾病稳定期病人进行运动训练每周3~5次,每次20~60min。GOLD指南中推荐运动锻炼每周4~6次,每次不少于20~30min,同时建议每周2次由专业医师指导运动训练。
2.2戒烟
戒烟是慢性阻塞性肺疾病稳定期管理的关键点之一。戒烟是影响慢性阻塞性肺疾病自然病程的最有力的干预措施。有效的措施和足够的时间可以使戒烟成功率达到25%。药物治疗和行为支持的结合可以提高戒烟率。中国临床戒烟指南指出,对于暂时没有戒烟意愿的吸烟者采取“5R”干预措施增强其戒烟动机。
“5R”包括:相关(Relevance),使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人的健康密切相关;危害(Risk),使吸烟者认识到吸烟严重危害健康;益处(Rewards),使吸烟者充分认识到戒烟的益处;障碍(Roadblocks),使吸烟者知晓和预估戒烟过程中可能会遇到的问题和障碍。同时,让他们了解现有的戒烟干预方法(如咨询和药物)可以帮助他们克服这些障碍;反复(Repetition),反复对吸烟者进行上述戒烟动机干预。对于愿意戒烟的吸烟者采取“5A”戒烟干预方案给予帮助。“5A”包括:询问(Ask),并记录所有就医者的吸烟情况;安排(Arrange)随访,吸烟者开始戒烟后,应安排随访至少6个月,6个月内随访次数不宜少于6次,随访的形式可以是要求戒烟者到戒烟门诊复诊或通过电话了解其戒烟情况;建议(Advise),所有吸烟者必须戒烟;评估(Assess),吸烟者的戒烟意愿;提供戒烟帮助(Assist)。目前我国已被批准使用的戒烟药物有尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶、盐酸安非他酮缓释片及伐尼克兰。
2.3营养咨询
慢性阻塞性肺疾病是一种慢性消耗性疾病,需要高热量饮食补充能量,改善病人营养并增加呼吸肌肌力。营养支持作为肺部康复训练计划的重要部分,不仅可以显著改善COPD病人呼吸困难的症状,降低生理-社会障碍的发生概率,而且可以减少住院机会,防止恶化,提高COPD病人的生活质量。Creutzberg等研究指出高热量饮食中糖类比例过高会增加机体耗氧,加重病人体内二氧化碳(CO2)潴留,从而加重通气负荷。朱亚珍等研究认为低糖高脂饮食在不减轻体重的情况下可改善慢性阻塞性肺疾病病人BODE指数,减轻呼吸困难症状,延缓肺功能下降,提高活动耐力。中国成人慢性呼吸疾病病人护理管理指南指出,作为慢性消耗性疾病慢性阻塞性肺疾病病人应适当增加热量,一般予以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。
2.4自我管理教育
自我管理干预结合医疗专业人员可以改善健康状况,降低再入院率和急诊就诊率(B类证据)。自我管理教育的目的是激励、培养和指导病人形成更为健康的生活模式,并掌握更有效的疾病管理技能。Benzo等研究认为,综合肺康复中加强健康教育,可降低慢性阻塞性肺疾病病人再住院率。GOLD指出,医护人员需要提供多元化的咨询教育模式,以帮助慢性阻塞性肺疾病稳定期病人学习和采用可持续的自我管理技能,包括戒烟、饮食、运动、监测和管理慢性阻塞性肺疾病的基本知识、常规的治疗方法以及特定的医疗手段(如呼吸药物和吸入装置)、缓解呼吸困难的应对策略、何时寻求帮助及终末期的相
