治疗白癜风的大医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重是指慢阻肺的呼吸道症状急性恶化，需要额外治疗。慢阻肺急性加重患者不仅需要支气管舒张剂的使用，甚至还需糖皮质激素、抗生素、祛痰药物等治疗，重者甚至入住重症加强治疗病房住院治疗。经历了急性加重的患者因长期的住院卧床或制动、长时间的大剂量糖皮质激素使用、全身性炎症反应以及慢阻肺急性加重期间机体消耗增加、摄食不足所致的负氮平衡致使患者体重减轻、骨骼肌功能失调或萎缩、呼吸肌功能减退，重者需要呼吸机辅助呼吸，而长时间的呼吸机使用更加重患者的呼吸肌疲劳，诸多因素致使二氧化碳潴留而加重呼吸衰竭，甚至肺性脑病等严重并发症的发生。对这样的一个恶性循环，除了药物治疗以外，肺康复是有助于患者功能恢复的另一途径。因此，对慢阻肺患者规范化治疗及长期管理是非常重要的，肺康复在一系列的治疗和长期管理措施中起着重要的作用。
肺康复是在个体化治疗后进行的、基于患者全面评估结果的一种综合干预措施，旨在改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理状态，以及提高利于健康行为的长期依从性。目前，针对稳定期慢阻肺患者肺康复已达成共识，而对于慢阻肺急性加重患者的肺康复研究近年来也逐渐增长，却未达成共识。年Cochrane杂志发表的一篇关于慢阻肺急性加重后的肺康复研究，例个体的9项试验Meta分析显示，与一般的急性加重预后对比，肺康复组显著降低了再住院风险（OR=0.22，95%可信区间0.08～0.58），降低死亡率；而在其所纳入的试验中，肺康复组在健康相关生活质量和运动能力方面均有所改善，但肺康复对于慢阻肺急性加重患者急性加重期的作用，尚待明确的证据支持。
1肺康复共识及其在慢阻肺急性加重期的争议
年美国胸科学会与欧洲呼吸学会发布的《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》给出了肺康复的定义：肺康复是由跨学科专业团队实施，干预措施应个体化，其目标在于使患者的症状最少化，运动量最大化，提高自理能力，增加日常活动的参与，提高生活质量，并实施长期的利于健康的行为改变。肺康复项目中运动训练的种类包括有氧运动、上下肢阻力训练、呼吸训练、呼吸肌训练、功能训练，其他非运动训练包括营养咨询、治疗、心理治疗和教育。目前比较先进的呼吸肌训练方案是神经肌肉电刺激疗法，可有效改善慢阻肺患者的运动能力，《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》中提到：呼吸神经肌肉电刺激是一种很有前途的肺康复训练模式，特别是对于患有慢性阻塞性肺疾病的严重残疾者。
对于慢阻肺患者稳定期及急性加重期后进行肺康复是广而推崇的，但是急性加重期间是否推崇肺康复的实施，缺乏指南描述。尽管近年来，对急性加重期间实施肺康复的临床研究逐步展露，但是急性加重期间因患者个体因素或疾病严重程度，是否进行肺康复的问题仍然缺乏共识。究竟在慢阻肺的急性加重期是否有必要实施肺康复，肺康复是否有助于慢阻肺急性加重患者尽早脱机，缩短住院时间，或是提高生存率等，有待进一步分析研究。
2慢阻肺急性加重病理生理机制与肺康复
慢性阻塞性肺疾病的急性加重的病因，80%的发生来源于感染（细菌感染、病*感染为主），20%来源于环境变化或其他因素。慢阻肺的发病机制多源于氧化应激失衡、炎性因子或细胞的活化等。急性加重则是在原有基础上的加重，导致肺局部或全身的炎症反应。急性加重期间，C反应蛋白、白细胞介素-6等炎症指标水平升高，诸类指标均是炎症反应的重要因子。
针对喘息、呼吸困难的患者，肺康复中的阻力训练通过诱导Ⅱ型纤维增生提升肌肉力量和运动耐力，减弱肌肉生长抑制素的上调作用，预防甚至逆转因急性加重而导致的肌肉功能障碍，从而改善慢阻肺患者肺通气、换气功能，有助于排痰，缓解喘息、呼吸困难等症状，增加患者四肢肌肉力量，改善因慢性呼吸疾病引起的骨骼肌功能障碍，有利于提升患者的运动耐力和生活质量，减少急性加重率和住院天数，具有良好的社会和经济收益。而有氧运动通过增加肌肉横截面面积，减少股四头肌ⅡX型肌纤维比例，增加股四头肌的氧化能力，从而减少运动过程中乳酸的产生，乳酸作为组织低灌注、组织缺氧的指标之一，乳酸的浓度减少，提示肺泡组织细胞灌注和氧合的改善。
针对依赖于呼吸机辅助通气的患者，可考虑结合呼吸训练。通过缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸训练方式，使呼吸道维持一定的压力，避免小气道闭合，而减少肺泡残气容积；此外，此类的呼吸方式训练还可增强膈肌收缩力，改善胸壁与其他肌肉的运动协调性，提升有效的肺泡通气量，改善肺通气。
对于咳痰症状显著的患者，体位排痰的肺康复方式不可或缺。体位排痰利用了机械刺激的影响帮助排痰，包括体位引流、叩打、振动等方式清除分泌物。经过痰液引流，可以有效地清除病灶、控制感染，保持患者呼吸道的通畅。
3慢阻肺急性加重期的肺康复相关研究
对慢阻肺急性加重患者实施肺康复是否有效？年Puhan等更新的系统评价纳入了大量的样本，每一项研究均严格于慢阻肺急性加重期实施肺康复，康复组的预后更好，主要体现在较少的急性加重次数，较低的死亡率。但该系统评价并未能准确区分急性加重期和恢复期实施肺康复的相应结果，故未回答急性加重期是该在入院后进行肺康复，还是经过治疗、病情稳定后进行。慢阻肺急性加重平均住院日多在2周以内，患者症状消除后即可出院后进行家庭巩固治疗。故将慢阻肺急性加重患者入院后的2周以内界定为症状持续期，2～8周界定为恢复期。所纳入的8项研究于症状持续期间均实施了肺康复，8项研究累计纳入例受试者，其中肺康复训练组例，对照组例。所有受试者均严格于症状持续期实施了肺康复，并分别于入院时、出院时、出院后短期内对诸如运动能力、呼吸困难评分、咳嗽评分、肺功能等进行评估，都清晰地区分了加重期中的症状持续期与稳定期实施肺康复的结局。结果稳定期实施肺康复的患者均有不同程度的预后改善，症状持续期的预后却有所差异。
4症状持续期的肺康复相关研究
在纳入的8项研究中，有5项研究均在慢阻肺急性加重的症状持续期内实施了肺康复方案并进行了结果分析。肺康复方案中运动训练包括阻力训练、有氧运动，非运动训练包括气道廓清术、教育等。结局指标以运动能力为主，而简单易测的一项指标即6分钟步行距离（6MWD），辅助检查方面包含了血气结果、肺功能指标及症状评分。
6MWD是极为简便的评估患者运动能力的方法，除Liao等的研究外，其余4项研究均对6MWD进行了评价，该指标在各个研究中的肺康复组均得到了显著的改善，其中最高组间改善了1.5倍。而尽管对照组未接受肺康复治疗，常规的住院治疗使得患者病情趋于好转，其6MWD有所改善，但是对照组的运动能力改善的幅度却远远低于试验组（P0.）。Torres-Sánchez等的研究还进行了肌力的测定，以测力仪评估患者的下肢股四头肌肌力状况，结果显示肺康复实施组较对照组的下肢肌力得以改善（P=0.）。
此外，经过肺康复的实施，骨骼肌及呼吸肌亦得到了锻炼，改善了患者呼吸困难等症状，因而血气指标也纳入了评估的结果中，血气中如动脉血二氧化碳分压及乳酸浓度较入院时均有所降低（P0.01）。在肺功能指标方面，尽管第1秒用力呼气容积未得到改善，但肺康复使得慢阻肺急性加重患者肺泡残气容积减少，气体陷闭及过度充气得以缓解。
经过肺康复的实施，患者主观的呼吸困难评分改善。在Liao等的研究中，4d的肺康复训练使得肺康复组患者的Borg评分和咳嗽评分明显降低，3d规律的肺康复训练使得试验组的呼吸困难评分较入院时明显减低（P0.）。
尽管上述5项研究拟定实施的肺康复方案不同，但均显示了慢阻肺急性加重症状持续期肺康复干预的积极效应，肺康复的实施改善了患者的骨骼肌功能，呼吸肌肉的能力恢复，进而提升了慢阻肺急性加重期患者的运动能力；改善了血气指标；缓解了气体陷闭及过度充气，减轻了患者主观感受的呼吸困难和咳嗽症状。
5恢复期的肺康复相关研究
8项研究中有4项研究均在慢阻肺急性加重的恢复期，即2周后进行了效果评价。其中Greening等的研究纳入了例研究对象（康复组例、对照组例），以肌力训练及神经肌肉电刺激为拟定的康复方案，对入院48h后的患者施用，并于6周至1年之间进行了多次评价。与入院时相比，两组在住院时间方面并无显著差异（P=0.8）；就长期的康复效应来看，1年以来，两组在运动能力方面亦无明显差异；而死亡率方面，试验组较对照组有所升高（OR=1.74，P=0.03）。基于上述结果，该研究团队认为，早期实施的肺康复并不会减少患者再次入院的次数，对患者出院后1年的运动能力也无明显改变，甚至死亡率升高。在疾病加重期，超出生理适应的激进的运动并不合适。因此不提倡对慢阻肺急性加重患者早期实施患者无法适应的肺康复。
而Greening以外的3项研究，以上下肢阻力训练及有氧运动为主导的肺康复方案，在2～6周内进行了效果评价，结局指标包含6MWD、主观的呼吸困难评分，以及反映心肺功能的指标最大摄氧量/功率（VO2max/W）。尽管3项研究选取了不同的结局指标，但都在试验组取得较入院时明显改善的结局，且在对照组都表现出差异不大的改变，展现了肺康复的实施改善了患者运动能力、主观症状及疾病预后。
6健康教育与行为干预
除了运动训练外，肺康复还包含了健康教育和行为干预等综合措施。健康教育多由专业医务人员对患者及其家属进行指导，由医师和家属共同协助督促、鼓励患者进行肺康复锻炼。这不仅有赖于患者本身，更赖于家属的协助，共同巩固患者的肺康复计划。以外，心理与行为干预的作用不可替代。心理干预包括与患者沟通，观察患者的行为，了解患者焦虑的原因，劝导、安慰患者，消除患者悲观情绪，增强患者对疾病的认识及信心，不仅如此，还对患者的家属进行疾病知识宣教，鼓励家属保持良好的情绪，减轻患者的负面影响。此外，营养干预也很重要，根据患者的具体情况，计算并给予患者每日所需的热量。
因教育水平的差异性，仅仅纳入我国近年4项研究的汇总分析发现，与常规的院外健康教育相比，专业教导后的健康教育及营养行为干预可使慢阻肺患者的各项指标，如第1秒用力呼气容积、用力肺活量、mMRC评分及圣乔治呼吸问卷评分等得到不同程度的改善。
7结语
慢阻肺的急性加重是慢阻肺患者终身需要面临的困难，同时也是对我们临床医生很大的挑战。急性加重期患者日益恶化的肺功能指数，逐渐增长的住院次数，渐渐延长的住院时长，高强度的辅助通气，都会给其带来更大的创伤。临床医师需要发掘更多有效的药物或其他诊疗措施。肺康复是药物以外的重要的综合干预措施，由运动训练与非运动训练共同构成。但是，加重期患者能否耐受肺康复训练，这样的训练给予他们的更多的是负担和风险，还是恢复和改善?
稳定期的肺康复实施已成共识，但至今仍然缺乏加重期的共识或指南。尽管关于慢阻肺急性加重期间实施肺康复的研究已在呼吸界展露，但是如何区分症状持续期及恢复期实施的利弊，如何限定实施的时间，以至于让患者可以享受到最大程度的获益，这些都有待于进一步研究。因此，在药物治疗的同时，我们是否需要及时地启动肺康复，这需要引起广大临床医生的
