高剂量化疗续贯自体干细胞移植(HDT-ASCT)是复发和/或难治DLBCL标准治疗方案，然而只有约50%接受该方案治疗的患者获得了长期生存（OS）和/或无进展生存（PFS）。近年来，CD19嵌合抗原受体修饰的T细胞（CAR19）靶向治疗B细胞来源恶性肿瘤取得了鼓舞性成果。
研究目的
为了探索HDT-ASCT后续贯CD19CAR-T治疗是否有助于改善复发难治DLBCL患者预后，本研究应用CD19-CD28CAR-T细胞（19-28zCAR）行I期临床试验，同时探索19-28zCAR-T方案治疗的安全性、可耐受性和有效性。
研究方案和结果
1、患者和队列情况：本研究从年6月至年9月共纳入17名难治/复发B-NHL，其中15名患者行HDT-ASCT后续贯19-28zCART细胞治疗。中位年龄为61岁，7名患者（47%）此前接受过3线及以上治疗，1名患者此前在MSKCC外接受过两次CD19靶向CART细胞治疗。1名患者为难治复发Burkitt流年不利，并在HDT-ASCT时仍持续存在骨髓MRD阳性。15名患者中有14名在HDT-ASCT是仍存在FDG-PET阳性。研究方案流程图见图1，患者详细临床资料见表1。
图1.方案流程图
表1.接受研究方案前患者临床特征和接受研究方案后结局
2、19-28zCAT细胞的生产：本研究未根据淋巴细胞绝对计数排除病例。中位的淋巴细胞绝对计数值为/ul（range-）。单采产品均进行淋巴细胞绝对计数和CD4+:CD8+T细胞比例检测，上述结果在转导前后均明显增加。本研究所采用Gamma-retroviral19-28zCAR基因转导方法转导CAR的效率为42.2%（range15-70%）。所有患者均成功构建CART细胞。
3、CART细胞输注的安全性和耐受剂量：在5x-28zCAR-T/kg作为第一剂量，按照该剂量输注的前3个患者均没有发生剂量依赖*性（DLTs），一名患者按照第二剂量（1x-28zCAR-T/kg）输注后在研究过程中发生了唯一一例严重CRS（4级）。后续患者均按照第一剂量输注。一名患者发生了5级肺毛霉菌病DLT，但与19-28zCART细胞输注无关。最常见的特异性*性为3-4级伴或者不伴癫痫发作的神经*性，15个患者中有10个患者发生（67%）。
其发作的中位时间是CART治疗后5天（range:1-6天），持续中位时间9.5天（range:2-20天）；10名出现神经*性的患者中有6名出现了2-4级CRS，其中位发生时间是治疗后2.5（range:0-10天），持续中位时间8天（range:3-12天）；没有出现不伴神经*性的CRS。10名发生严重神经*性的患者中9名接受了托珠单抗治疗，4名随后还接受了地塞米松治疗，，1名患者仅仅进行观察。所有神经*性和/或CRS经积极治疗后均获得缓解。
4、*性与细胞因子和CART细胞扩增的相关性分析：血清细胞因子、CRP和19-28zCART细胞扩增和维持与神经*性和CRS的关系进行了分析。产生神经*性的患者19-28zCART细胞持续期（中位11天，range4-22）长于未产生神经*性的患者19-28zCART细胞持续期（中位4天，range1-8）。CART细胞扩增峰值与神经*性无相关性（无神经*性扩增峰值vc/ulvs.有神经*性15vc/ul）（图2）。
图2.19-28zCART细胞扩增与神经*性相关。
通过检测CART细胞输注前和输注后3天的血清细胞因子水平发现，干扰素γ升高倍数在有神经*性患者中（增加6.2倍）显著高于无神经*性患者（0.9倍），IL-10的变化具有显著性的趋势（9.1倍vs.5.3倍）。发生CRS的患者IL-6有升高的趋势（5.1倍vs.1.1倍）。CART细胞回输后3天和7天时的CRP的升高水平两组相当（图3）。
图3.产生神经*性患者血清细胞因子及CRP水平
5、PFS：该项研究中位随访时间24月（range:12-37月），其中4名患者无疾病进展生存，本研究方案治疗后1年和2年PFS分别是40%(95%CI20-70%)和30%(95%CI:20-70%)（图4）；
图4.本研究纳入患者的PFS
19-28zCART细胞的扩增在受试者的疾病进展和/或死亡（22vc/ul）和受试者无疾病进展生存（27vc/ul）之间没有差异（图5）；
图5.19-28zCART细胞扩增与进展或死亡事件的关系
19-28zCART细胞的维持期与疾病进展和死亡无相关性。CART细胞回输后细胞因子水平与PFS无相关性。10个POD患者中，9名进行了重新活检，其中2名患者显示CD19(-)（图6）;
图6.疾病进展的DLBCL患者组织标本CD19表达阴性
6、19-28zCART免疫表型与PFS和*性的关系：接受CD4+和CD8+19-28zCART细胞幼稚样分子CD45RA+CCR7+表达下调的CART细胞的患者表现出较好的PFS（图7a）。而CD4+中心记忆（CD45RA-CCR7+）CART细胞与PFS无相关性（p=0.34），CD8+中心记忆CART细胞有改善PFS的趋势（p=0.11）。CD8+或CD4+效应记忆（CD45RA-CCR7-）和效应（CD45RA+CCR7-）19-28zCART细胞与PFS均无相关性。回输细胞的CD4+：CD8+比例与PFS无关。19-28zCART细胞免疫表型与回输后*性无相关性（图7b）。
图7.回输19-28zCART细胞免疫表型与进展或死亡事件及*性的关系
研究总结
本研究证实了在难治复发侵袭性B-NHL中进行HDT-ASCT续贯19-28zCART治疗方案的可行性。HDT-ASCT后行19-28zCART细胞治疗会伴发更高频率的可逆性神经*性和CRS；HDT-ASCT后效应性CD4+和CD8+T细胞的免疫表型可能有助于控制疾病。免疫表型的选择或者多种表型的混合回输在后续的临床研究中值得进一步
