白癜风山东专科医院 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/CASE1
48岁，女性患者
主诉：尿频3周余，发现腹膜后占位就诊
辅助检查
Hbg/L，B2-MG1.98mg/L，LDHU/L
腹部CT：腹膜后及肠系膜血管周围软组织密度影，包绕邻近血管，增强扫描后均匀强化（最大3.1*2.5cm）。
PET/CT示：1.双颈、左锁骨区、双腋窝、纵隔、双肺门及腹腔多发肿大淋巴结糖代谢异常增高，考虑恶性病变，淋巴瘤可能大（SUVmax=9.29）
病理
（腹膜后穿刺）见小淋巴细胞结节状增生，免疫组化显示CD20/CD79a结节状+，BCL2高表达，Ki67约10%，符合滤泡性淋巴瘤，大部分滤泡为I级，个别为II级。
骨穿常规+活检：未见淋巴瘤细胞浸润
染色体正常核型
GELF高瘤负荷标准
-受累淋巴结=3个，直径=3cm
-任何淋巴结或者结外瘤块直径=7cm
-B症状
-脾大
-胸腔积液、腹水
-白细胞1.0*/L和/或血小板*/L
-白血病期
诊断
滤泡性淋巴瘤IIIA期（FLIPI12分中危）
治疗
患者要求选用chemo-free治疗。
R2方案化疗（美罗华mg/m2+LEN25mgqd*21d/4w），共6疗程（LEN4疗程后停药）+R维持
疗效评估：腹膜后淋巴结最大1.28*0.98cm；PR
浙二血液近期chemo-free治疗FL患者：
近期初治FL患者一线R2诱导，大部分患者可达到PR以上，LEN控制在4疗程以内，尽量避免干细胞损伤及化疗*性药物使用，为未来治疗提供条件。
CASE2
60岁，男性患者
确诊淋巴瘤2年余，颈部包块再发2月。
2年前发现腹腔淋巴结肿大，较大肿块直径6cm，外院病理示“滤泡性淋巴瘤1-2级”，不规律RCHOP治疗，2月前发现颈部包块，再次活检提示“滤泡性淋巴瘤1-2级”。
复发后病灶范围≥5个淋巴结结区，伴腹腔内巨大包块；骨髓未累及。
诊断：滤泡性淋巴瘤(IIIB期，中危)
治疗：入组BTKi临床试验XNW胶囊，浅表淋巴结缩小，未达3m，疗效有待后续评估。
CASE3
40岁，男性患者
确诊滤泡性淋巴瘤2年余，多次复发，先后予以R-COP、R-CHOP、R2、GDP治疗，腹腔局部放疗一次，此次颈部淋巴结再次肿大。
再次活检提示：滤泡性淋巴瘤1-2级。
全身PET/CT显像：综合影像表现考虑淋巴瘤累及双侧鼻咽部、双侧扁桃体、右膈脚、全身多处淋巴结、全身多处骨、肝、脾（SUVmax=11.41）。
诊断：滤泡性淋巴瘤(1-2级IVA中危)
治疗：入组PI3K临床试验HMPL-治疗30mgqd
疗效评估：PR（3个月）
FL在我国流行病学
我国年一项由24个中心联合进行、共收集02例病例样本的分析报告：B细胞淋巴瘤占所有淋巴瘤的66%，FL占所有B细胞淋巴瘤的8%。
图片来源：诊断学理论与实践
滤泡淋巴瘤（FL）的生存情况较好，5年OS为77.6%。
图片来源：CancerMedicine
FL1-3a级一线治疗策略
-免疫化疗是目前国内外最常选择的治疗模式，利妥昔单抗联合化疗已经成为国内外初治FL的首选标准方案。无论是CHOP还是CVP联合利妥昔单抗，均明显改善了患者的近期和远期疗效包括总生存期。
-研究发现苯达莫司汀联合利妥昔单抗（BR）较RCHOP，延长了PFS，而中性粒细胞减少及脱发等副作用更小。
-来那度胺+利妥昔单抗联合方案高效低*，疗效与免疫化疗类似，也是FL的治疗选择之一
利妥昔单抗维持治疗
图片来源：BloodASH
FL患者新的非细胞*治疗
新型CD20单抗Obinutuzumab
GALLIUM研究设计（惰性NHLIII期研究）
PolatuzumabVedotin(CD79b-ADC)
?抗体药物共轭物(ADC)将强效的微管抑制物(MMAE,Vedotin)通过可经蛋白酶裂解的多肽与单克隆抗体共轭连接；
?绝大多数B细胞肿瘤均表达CD79b；
?PolatuzumabVedotin在前期试验中显示出临床活性（ROMULUS研究）
接受治疗患者最佳疗效（研究者评估）
CD单抗（4-1BB）
CD的激活可促进T细胞活化而杀伤肿瘤；同时还可通过抗体介导的细胞*效应及补体介导的细胞*效应直接杀伤表达CD的肿瘤细胞。
?多种免疫细胞上存在的TNF受体超家族受体
?Gopal等在年Lugano会议上报道了CD单抗Utomilumab联合美罗华治疗R/RB细胞淋巴瘤的研究结果，研究显示该联合方案不良反应轻微，特别是在美罗华耐药滤泡淋巴瘤患者中具有潜在应用前景（ORR33%）。
CD3/CD20双特异单抗（REGN）
REGN是一种抗CD20和抗CD3双特异性IgG4单克隆抗体，使内源性T细胞杀伤恶性B淋巴细胞。
EHA会议报道REGN治疗R/RB-NHL的结果。其中难治复发FL患者17例，在超过5mg剂量水平组中展示了令人震惊的%ORR。主要的治疗反应为输注相关反应。
BTK:B细胞肿瘤生长关键激酶
Ibrutinib治疗R/RFL（II期研究）
中位随访10.2个月，在R难治和敏感的患者中的疗效分别为6％和42％，72％的患者显示肿瘤大小缩减。
BCL-2通路与细胞凋亡
CONTRALTO2期研究设计（R/RFL）
疗效结果
依照PET或CT分析PFS
PI3K信号分子
?磷脂酰肌醇3激酶抑制剂（PI3K）在B细胞的分化成熟、扩增中起到衔接BCR上游信号与下游信号的关键作用;
?Idelalisib、Copanlisib、Duvelisib三个PI3K抑制剂分别于年7月、年9月、年9月被FDA批准上市，用于R/RCLL/SLL或FL的治疗;
?国产PI3K抑制剂的临床试验正在进行中。
Idelalisib治疗R/RFL（II期研究）
Copanlisib治疗R/RFL
免疫治疗
来那度胺作用于淋巴瘤细胞和微环境的机制
图片来源：ExpertRevAnticancerTher
SAKK35/10（2期临床研究）
PD-L1
Nivolumab在R/RNHL：研究设计（1B期）
PD-1/PD-L1抑制剂联合BTK抑制剂、HDAC抑制剂或CD20单抗治疗R/RFL
?一项I期临床研究报道，Pembrolizumab联合Virinostat治疗复发难治性滤泡淋巴瘤（N=9）的ORR和CR率分别为22%和11%；
?一项1B期临床研究报道，Atezolizumab联合Obinutuzumab治疗复发难治性滤泡淋巴瘤（N=26）的ORR为57%；
?另一项1B/2期多中心临床研究报道了Atezolizumab联合Obinutuzumab和来那度胺（Atezo-G-LEN方案）治疗复发难治性滤泡淋巴瘤患者的安全性和疗效（N=38）。该方案诱导治疗后PET-CT评价的CR率为71.9%，并且大部分患者（N=32）在取得缓解后继续接受了三药方案的维持治疗，目前中位缓解期尚未达到（中位随访时间14.5个月）。不良反应方面，严重不良事件的发生率为31.6%，有9例（23.7%）患者治疗过程中因不良事件而中止了联合治疗。
嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)技术
CTL治疗复发难治CD19+淋巴瘤IIa期研究
ASCO
ZUMA-5研究更新
研究入组了例R/R滤泡性淋巴瘤（1期-3a期）和35例边缘区淋巴瘤（MZL）（侵犯淋巴结或结外，所有患者接受至少2线以上治疗，且必须包括抗CD20单克隆抗体联用烷化剂方案。该研究的预处理方案：FC，于Axi-cel输入前5/4/3天给药。
中期分析可观察到患者的总ORR为93%，CR率为80%。在FL患者中，68%的患者可持续应答，80%患者持续应答，并达CR，18%的患者持续应答，并达PR。所有患者中位PFS为23.5个月，中位OS未达终点。83%的患者经历了≧3级的不良事件，最常见的是中性粒细胞减少（33%）和贫血（28%）。分别有11%和19%的患者经历了≧3级的细胞因子释放综合症（CRS）和神经*性事件（NEs），CRS与NEs的中位发病时间分别为4天和7天，中位持续时间分别为6天和14.5天。
巨噬细胞CD47的免疫检测点抑制剂
?肿瘤细胞可上调细胞表面CD47的表达，与巨噬细胞表面的配体RPa结合，从而抑制巨噬细胞对肿瘤细胞的吞噬，导致免疫逃逸；
?CD47抑制剂Hu-5F9：可促进巨噬细胞对肿瘤细胞的杀伤作用；
?年公布的利妥昔单抗联合巨噬细胞CD47的免疫检测点抑制剂治疗难治复发NHL研究中，入组7例难治复发FL患者，ORR达71％，CR43％，不良事件主要为1级或2级，最常见的不良事件为贫血和输注相关反应。
FL治疗的未来：进入无化疗时代
基于R的免疫治疗使FL患者生存获得显著改善，新的治疗将会带给患者长期生存的改善。FL的治疗已经进入无化疗时代，靶向细胞表面（抗体），细胞内通路（激酶/凋亡通路）以及微环境（IMiD,PD-1/PDL-1）的药物，后续将集中于合理的联合用药及个体化治疗。
本中心开展的针对FL的临床研究汇总
来源：浙医院学术交流
资料汇总：李娴主治医师
致谢：罗氏公司学术支持
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
