淋巴瘤名医答疑
当前，新冠特殊时期，举国上下同心协力全力抗击疫情。为防止疫情更多扩散，全国多地限制出行。很多淋医院进行面对面就诊复诊而焦虑不已。
2月24日王椿教授线上免费视频咨询举行后的第2天，王椿教授再次携手多位淋巴瘤领域专家开展线上直播，在线为更多的患者答疑解惑。我们将一部分精彩问答整理如下，供广大患者参考。
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问题一：女性患者，36岁，滤泡淋巴瘤3A患者。年10月份确诊，已使用R-CHOP4个疗程，年1月22日最后一次出院，待PET-CT检查。请问，因疫情影响，医院暂时PET-CT，人在湖北来上海又可能被隔离，能否做5个化疗之后再做PET-CT的评估？对决定6个疗程还是8个疗程是否有影响？
王椿教授：滤泡淋巴瘤是惰性淋巴瘤，惰性淋巴瘤的治疗和弥漫大B细胞淋巴瘤治疗要求是不一样的。因为惰性淋巴瘤一般不可治愈，但是可以带瘤生存很长时间，所以治疗策略并不一定要达到CR，病情稳定就行了。过几年复发了，我们再做治疗，主要目标是要延长总的生存期（OS）。所以PET-CT检查并不是那么迫切，实际上如果4个疗程化疗做完PET-CT已经缓解了，就可以不用继续化疗了，重要的是后面要做美罗华的维持治疗。
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问题二：女性患者，36岁，安徽，滤泡淋巴瘤1-2级患者，做了5次R-CHOP的治疗方案，四个疗程后PET-CT2分。已经结束治疗两年，美罗华维持7次。化疗前和结疗后每三个月的生化检查，免疫球蛋白A和M都低，特别是IgM每次都在0.14-0.16。请问，是都建议打丙球蛋白？多久打一次？
丁懿教授：病人基本上治疗大概结束了，然后每次查免疫球蛋白lgA和lgM都是比较低，当中没提到lgG，我估计，lgA、lgM低的话，IgG估计也是会低的，这个跟治疗相关。我们知道在应用一些靶向药物，包括化疗后，B细胞会得到一定的清除，大部分被清除以后，会影响体液免疫，所以B细胞，包括浆细胞，后面分泌的免疫球蛋白都会有一个明显的下降。
患者治疗结束以后，如果存在免疫缺陷、反复有感染发生的情况，我们还是建议这个患者可以应用一些丙种球蛋白。丙种球蛋白主要的成分是IgG，当然也有少部分的lgA和lgM，对提升免疫球蛋白还是会有一些好处的，对患者的体液免疫还是有增强作用。
多久打一次呢？因为半衰期在一个月左右，如果是反复感染的话，可以建议一个月左右用一次；如果没有很明显的反复感染发生的话，可以时间拉得比较长一点。
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问题三：女性患者，50岁，胃弥漫大B。年11月1医院进行了10天的诊断和治疗，诊断是胃部双打击的淋巴瘤，Mcy与BCl6阳性，年1月17号中期的PET-CT评估，SUV值从原来的11.8下降至1.84，进行的是REPCOH96小时的方案。5疗程HBVDNA不降10的3次方，加用美罗华。请问6个疗程后自体移植还是直接做8疗？
王黎教授：从目前来讲，这个治疗方案还是非常有效的，中期评估的话，SUV值最高是1.84，应该是处于一个完全缓解的状态。对于这样一个比较年轻的、双打击的淋巴瘤患者，我们还是建议要进行自体移植。
建议在6个疗程结束后，要再进行一个PET-CT的评估，如果仍然是缓解的，我们建议立即进行采干，后续自体移植要跟上。因为Double-hit（双打击）的淋巴瘤在目前的弥漫大B里面属于危险度最高，也是耐药和复发是最高等级的淋巴瘤，所以在治疗完全缓解后，我们建议尽快做自体移植。
因为现在的疫情关系，医院进行1个EPOCH治疗，等到疫情好转以后，再来上海进行移植评估和移植。
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问题四：女性患者，42岁，福州病人，右侧腮腺淋巴瘤患者。手术已经切除了，做了6个疗程的化疗，化疗也结束了半年，年10月份进行了一次复查，化疗后半年内，经常容易失眠。请问这种疾病容易复发吗？应该注意什么问题？以后还需要什么维持？复查要推迟一个月，有没有什么影响？
王椿教授：病例提供资料有限，如果就是一个孤立的、右侧的腮腺淋巴瘤，手术切除以后，就非常好了。再进行6个疗程的化疗，所有的治疗应该是比较到位的。与腮腺、腺体相关的淋巴瘤，确实比较容易复发和转移。但是每个病人不一样，如果是一个孤立的，治疗也比较彻底，进行随访就可以了。
至于第二次复查，因为疫情推迟一个月，没有关系，因为前面的手术和化疗做得已经非常彻底到位，所以半年随访一次也好，将来一年随访一次也好，不需要吃什么药，只要身体的情况恢复好了，可以去恢复工作。在工作期间，可以做一个复查，可能对病人的精神状态、一般情况都有好转，可能对失眠也有好处。
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问题五：患者女性，31岁，原发乳腺非生发中心弥漫大B淋巴瘤。手术以后，已经做了4次R-CHOP，PET-CT已经没有看到高代谢的表现，医生建议后面两个化疗单用美罗华。请问单独用美罗华做后续的治疗可行吗？
丁懿教授：应该是可以的，因为通过前期的手术治疗加上四次R-CHOP治疗以后，可以看到这个患者治疗效果非常好，后期可以单用美罗华。
非生发中心的弥漫大b淋巴瘤其实还是比较容易复发的，特别是有些患者容易转移到中枢神经系统。这个患者因为比较年轻，我们建议她后续做完治疗以后达到CR的情况下，还可以继续做自体造血干细胞移植，来减少后期的复发。另外后面跟踪随访和维持治疗也是非常重要的。
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问题六：女性患者，31岁，江西，弥漫大b细胞淋巴瘤患者，骨穿复查结果显示幼淋细胞占4%，请问有问题吗？
王黎教授：从目前的骨髓涂片来看，4%的幼淋并不代表一定是肿瘤，实际上肿瘤细胞还是要经过流式的确诊，要看是不是骨髓里有这样一个单克隆的B淋巴细胞的浸润。幼淋的话，在我们正常的骨髓里都可以出现，4%幼淋并不代表一定有问题，所以一定要看骨髓的流式。所以建议还是要把骨髓的流式细胞报告翻出来看一下，如果没有单克隆的B淋巴细胞浸润，那么这个骨穿是一个正常的骨髓相，是没有问题的。
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问题七：女性，60岁，弥漫大B细胞淋巴瘤。去年12月底确诊，Ki67为60%，fish检测CMYC和BCL6重排，由于肝功能差，一疗程使用70%RCHOP，二疗程足量R-CHOP，三疗程之前PET显示达到PR，全身肿瘤大幅度减少，估计减少80%，目前三疗程结束。请问四疗程是调整为DA-EPOCH？还是继续需要RCHOP方案？
郝思国教授：这个病人是一个弥漫大B，关键是这个病人fish检测当中，CMYC和BCl-6是阳性，也就是双打击的弥漫大B。那么双打击弥漫大B，这种病人预后是比较差的。所以我们治疗过程中，采用积极的方案，希望能够给予足量的高强度的化疗，这样才能获得比较好的缓解，才能够延长患者的PFS。
这个60岁的病人，如果身体状况允许的话，我觉得应该用REPOCH方案和DA-EPOCH方案，可以加大剂量强度。第二，这个病人，我建议4个疗程以后，进行干细胞采集，因为后续需要进行自体干细胞移植。不然的话，很难获得长时间的完全缓解，很容易复发。我建议她干细胞采集以后，再进行两次高剂量的化疗，然后进行自体干细胞移植，移植以后，如果条件许可，可以用来那度胺维持。
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问题八：47岁，男性，安徽病人，EB病*相关的非霍奇金淋巴瘤患者。年5到9月份做了6个疗程的R-CHOP达到CR了。年1月20号检查发现复发，准备过完年化疗，因为目前疫情情况无法及时治疗。请问复发以后进展快不快？后期化疗怎么办？
郝思国教授：EB病*相关淋巴瘤很多，EB病*跟淋巴瘤关系很密切。比较严重的EB病*相关的淋巴瘤，包括T、B，比较多见的是T细胞淋巴瘤，尤其是NK-T，这种淋巴瘤往往预后比较差，所以往往治疗起来难度比较大，而且还容易发生噬血细胞综合征。
这个病人，我不知道是弥漫大B呢？还是NK？还是间变大细胞，都不知道，他没有讲出来。他是一个非霍奇金淋巴瘤，用R-CHOP，我估计他是一个EB病*相关的弥漫大B细胞淋巴瘤。还不错，6个疗程达到缓解。
还有，这个病人肯定要做自体移植，因为很年轻。病人两年以后复发的，延期复发。我建议加强化疗强度，可以用DA-REPOCH方案，强度加大以后，获得CR以后，紧接着做自体干细胞移植。应该说延期复发后面化疗效果应该还是不错的。医院许可的话，可医院进行R-CHOP化疗，病情稳定以后，医院进行高强度的化疗。
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问题九：55岁，舟山，诊断是慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤。BinetC期，Rai四期，中危。用了伊布替尼，血小板入院75，出院77，复查81。入院时检查有贫血，医生表示多发淋巴结肿大、脾肿大，小B细胞淋巴瘤累及骨髓。现在乏力感觉好些了，精神还行，右肩胛骨与脊柱间有疼痛的感觉。请问目前应该怎样治疗？平常需要注意什么？
王黎教授：对慢淋小淋来说的话，伊布替尼的治疗效果还是不错的，已经用了伊布替尼，而且现在自我感染乏力好转、精神好转。那么肩胛骨与脊柱间有疼痛的感觉，这个有很多的原因，比如肺部感染，或者有些偶尔的心率失常，都会导致有这种抽痛的感觉。
所以我建议，如果有肩胛骨和脊柱间疼痛的感觉，首先先可以做个CT，看一下有没有肺炎的表现。其次，可以查一下心肌蛋白和心电图、心超。如果没有心脏和肺的重要异常的话，还有胆囊炎也会导致肩胛骨和脊柱间疼痛的感觉，所以腹部B超要查一下，要排除一些器质性的疾病。如果是非器质性疾病，只是有一种疼痛感觉的话，关系不大，因为对于一些脾肿大或者淋巴结肿大的患者，如果是正好碰到有牵发的神经疼痛，也会有这样的触发的感觉疼痛。
那么对于有脾肿大和淋巴结肿大的患者，在服伊布替尼以后，会出现白细胞的一过性升高，这个时候千万不要慌张，我们建议，医院进行血常规的检查。另外，因为伊布替尼，有部分病人可能会导致心率的紊乱，所以我们建议，在服用伊布替尼的早期，定期做心电图，还有心肌蛋白的检测。如果到了稳定期以后，我们是一个月一次检查，在早期用的时候，建议是一周一次进行这些检查。
平时要注意，伊布替尼跟细胞色素、霉素的一些药物有冲突，这些药物不太可以吃，主要是一些抗真菌的药物，还有像奥美拉唑这样的抑制胃酸的药物，尽量避免这些药物的服用。第二，对于葡萄、柚子类的食品，尽量不要服用这类的食品，它会对伊布替尼有冲突的。医院检查，包括血常规、心电图、DIC等，凝血功能的指标要进行定期检测，还有肝功能要进行定期检测。
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问题十：33岁的男性，伯基特淋巴瘤。年1月份确诊，年一月份到五月底六次化疗后完全缓解，结束治疗。结束治疗后中药调理一年。康复后3个月复查，一年6个月后复查，一般情况，伯基特两年不复发就不会复发了，目前三年了，还需要要定期检查吗？
郝思国教授：伯基特淋巴瘤应该说是B细胞淋巴瘤当中侵袭性最强的肿瘤，预后不是很好。这个病人年化疗了6次，达到了CR，后来用了中药，现在三年时间了。但这个病人，我觉得还是要警惕的，伯基特淋巴瘤复发率还是比较高的。33岁的病人，伯基特淋巴瘤常规的最起码要做自体移植，但是不知道这个6次化疗是用什么方案，还是建议他需要定期检查，建议三到六个月时间检查一次。最主要的，建议做PET-CT的检查。伯基特淋巴瘤侵袭性比较强，容易复发。两年不复发，不能讲就不会复发了，没有这种讲法。现在病人三年没复发还是不错的，医院进行全面的复查一次，比较安全一点、比较保险一点。
王椿教授：说两年不复发就不会复发的说法是错误的，没有人这样讲。后面还是要随访，一般这种高侵袭性的淋巴瘤随访要五年，所以要继续随访。
目前，您仍然可以通过线上问诊，对王椿教授团队及高博医疗集团旗下医生进行咨询，为各位患者及家属朋友们答疑解惑：
*以上问答根据“淋巴瘤名医在线答疑公益项目第十八场”整理整理丨Reason审核丨王椿教授
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