众安尊享e生百万医疗险，在市场中一直是“顶流”产品，作为一家港股上市公司，众安保险1月14日发布公告称，全年累计获得原保险保费收入约为.03亿元，同比增长14.13%。
其中，百万医疗系列作为众安的“旗舰”产品，占有举足轻重的地位。很多人听说众安这家保险公司，基本上都是从“尊享e生”这个产品开始的。可以说就是众安保险的一张“活名片”。
据说服务口碑非常不错的。
但是，上周我接到了一位粉丝的理赔咨询，众安拒赔了他们的部分报销，我觉得很有典型意义，今天特此分享给大家。
一、投保经过
齐女士在年5月1日为自己59岁的父亲投保了。
在年第三个保险年度里，医院被确诊并伴随了淋巴结转移、肝转移、骨转移。
二、治疗经过
1、年2月5日开始，先进行了3周的诱导化疗。
2、从年4月3日开始正式为期近半年的放化疗治疗。
3、年9月26日，复查核磁共振MRI，发现“肝转移”。10月13日进行穿刺活检，术后病理显示：肝组织内可见低分化癌浸润，符合鼻咽癌(非角化型)转移。
4、癌细胞发生转移后，医生从年11月9日开始了和。
第一期方案：替吉奥化疗联合尼妥珠单抗靶向治疗，及卡瑞利珠单抗免疫治疗。
12月8日经过疗效评价，治疗效果不明显后，经孙艳、肖绍文、郑宝敏主任共同讨论，治疗方案更改为：
第二期方案：白蛋白紫杉醇化疗联合尼妥珠单抗靶向治疗，及卡瑞利珠单抗免疫治疗。
经过这次的治疗，患者稳定住了病情，于年12月28日出院。
三、申请理赔经过
出院后，齐女士就给父亲开始了理赔申请，前三次赔的都很顺利，因为重大疾病没有免赔额，都是扣除社保报销后的剩余部分，%都报了。
.12.25，申请报销自付额.51，实报.51元，报销率%
.12.31,申请报销自付部分.29，实报.29元，报销率%
.1.17，申请报销自付部分.52，扣除.56元的非责任范围的门诊费用，实报11.96元，报销率84.4%
这3次都是前期普通放化疗的费用，所以报的比较顺利。一共自付花费了.32元，获得报销.76元，总体报销率94%
然而，第4次开始申请11月之后的和的费用了，问题就来了。。。。
四、争议出现
齐女士第四次申请报销的基本都是和的药物。这一疗程的治疗花费.77元，医保报销.91元后，自付.86元。
齐女士把这7万多元费用又提交了上去，这次竟然只赔了.82元，
拒赔的4.5万，扣在了哪里？看到明细后齐女士发现，最贵的PD-1药物都被拒赔了！
这个药单支价格元，一共用了两支，近4万元，都被拒赔。理由是“非鼻咽癌适应症用药”。
医院鼻咽癌专家开的治疗鼻咽癌的处方，竟然被认定为“非适应症用药”？
齐女士在咨询保哥时，难掩激动的情绪，是啊，按照我们普通人的理解，权威专家的处方肯定是“最对症”的治疗方案。而且医院又是医院之一，主治大夫孙艳也是鼻咽癌方面的权威。
这种处方还能是“药不对症”？确实让一般人都难以理解。而众安保险的客服人员也未能给齐女士一个令人信服的回答，只说“非适应症药物不能理赔”。
哎！说点客户能听得懂的话怎么这么难！
这就是目前保险公司和客户之间沟通的现状，信息极端不对称，尤其是在理赔上。
那么，让保哥来解析一下这个事情。
五、案情分析
首先，保哥申明一个观点：
理赔都是严格依据合同条款，“没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨”，每一起拒赔都会对应着一个条款依据。
我们要正确的解决理赔纠纷，首先要了解清楚为何会产生拒赔，原因在哪里？
我们先看看保险条款，在的“责任免除”条款的第三条，写有：
“未被治疗所在地权威部门批准的治疗”
那什么是“权威部门批准的治疗”呢？
最权威的部门莫过于国家医保局，而是年12月28日才获批纳入《国家基本医疗保险药品目录版》乙类用药的，于年3月1日起正式实施。
而且获批的适应症，也只包含四种癌症：
1、经典型霍奇金淋巴瘤
2、晚期肝细胞癌患者
3、非鳞状非小细胞肺癌
4、转移性食管鳞癌
“鼻咽癌”并不在说明书的适应症里。
而在国家卫健委颁布的《处方管理办法》中，也有规定：医师要按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症等开具处方。
至此，我们就明白了保险公司的拒赔依据：
鼻咽癌尚未进入的“法定”适用症范围。
这又是一起典型的“说明书”式拒赔！
六、说明书里没有的适应症就不能赔吗？
我们既然找到了保险公司拒赔的根本原因，
那再来找找能让保险公司重新理赔的理由。
1、保障责任里没说“非适应症不赔”
同样是从条款里找依据：
百万医疗险的保障范围，是保障住院期间“必须且合理”的住院医疗费用，住院费用包含着药品费用。
其中对于“必需且合理”的解释，并没有注明要符合医保规定的适应症才行。
而药品费用，只要是医生开具处方，并且是国家注册核准的国产或进口药，都属于保障范围。
2、免责条款里的“权威部门”如何理解？
我们再说说上面的保险公司的拒赔依据之一：“未被权威部门批准的治疗”。
因为鼻咽癌不在的法定适应症里，所以，医院的专家们开具的治疗方案，就被认为是“不被权威部门批准的治疗方案”。
但是众安的保险条款里也没对“权威部门”做出解释。保险公司就按照行业默认的医保局标准来执行了。
但作为医疗机构的专家，他们开具的处方是“个人”经验？还是行业的标准？
保哥也查阅了大量的医学资料，发现今年7月，被纳入《中国临床肿瘤学会（CSCO）鼻咽癌诊疗指南》复发/转移鼻咽癌一线和二线治疗推荐。
的生产商恒瑞医药，也于年8月27日向国家药品监督管理局药品审评中心提出申请，新增鼻咽癌适应症，已被纳入优先审评品种公示名单，有望在年上半年获批。
这些都说明，虽然目前尚未进入医保适应症，但其优异的疗效，已获得临床医学行业权威的认可。
那么，作为鼻咽癌的权威机构——算不算“权威部门”呢？他所推荐的治疗方案，算不算“权威部门批准的治疗”呢？
所以，“北肿”的专家孙艳、肖绍文、郑宝敏主任联合开具的这个治疗方案，并不是孤立的个案，而是被整个行业认可，并且推荐的方案。
并且在患者的治疗中已经显现出明显的效果，为病患带来了生命的希望。
这样的“救命药”，不应该赔吗？！
总结
本次拒赔虽有保单条款依据，但是“正常赔付也并无不妥”。拿着生硬的标准，去卡处于危难之中，且并无过错的患者，有悖于百万医疗险的“立法原意”。
而且，如果这件事走到法律层面，我认为是会保护患者的利益的，因为无论是对“合理且必需”的理解，还是对于“权威部门批准治疗”的解读，都存在争议。
第三十条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
其实，最好的结果就是众安能够“主动理赔”，这次的赔付也就4万多元钱，而且很快3月1日起进入医保报销范围，后续理赔负担会大幅降低。
而且目前还有非常优惠赠药政策，简单概括为：买2赠一年。
也就是说给患者报销了这两支，后续一年都不会再需要报销。理赔负担其实不大。
法律都不是冰冷的，保险更要有温度才行！众安的领导们，就当花4万给自己打个品牌广告不好吗？！
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