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餐后高血糖，这样的血糖怎么降？
餐后高血糖为摄食后1-2h血糖7.8mmol/L，其与糖尿病微血管与大血管并发症发生的风险增高相关、与多项心血管疾病的风险因素相关，是致糖化血红蛋白（HbA1c）升高的重要原因，也与糖尿病慢性并发症的发生发展明显相关[1-2]。
胃排空和肠道激素[如肠道胰高血糖素样肽-1（GLP-1）、胆囊收缩素（CCK）、肽YY等]对餐后血糖的平衡有重要调节作用，即胃排空速率过快易致餐后血糖波动，并可能致糖耐量受损、甚至会导致糖尿病的发生，而抑制胃排空可延缓食物中的葡萄糖吸收以降低餐后血糖峰值，有助于糖尿病患者的餐后血糖管理，同时肠道激素可对胃排空速率进行调节[3]。
此外，餐后高血糖的主要病理生理基础与第一时相/早相胰岛素分泌缺陷、外周组织胰岛素敏感性下降、胰高血糖素分泌在进餐后不受抑制、餐后肝糖输出未受抑制相关[1-2]。
目前降糖药物主要包括注射类，如胰岛素和GLP-1受体激动剂；口服类，如二甲双胍、α-葡糖苷酶抑制剂、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等[4-5]。
其中以降低餐后血糖为主的降糖药物包括二甲双胍、α-葡糖苷酶抑制剂、肠促胰素类药物（GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂）、胰岛素促泌剂（磺脲类药物、格列奈类药物）、短效胰岛素及速效胰岛素类似物[1-3]。
01.二甲双胍
二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖的输出、改善外周胰岛素抵抗而降血糖，目前国内外糖尿病指南均推荐二甲双胍为2型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线治疗药物，单独使用不会引发低血糖[4-5]。其可抑制肠道葡萄糖的吸收和利用、能增强或刺激GLP-1的分泌、抑制肠内胆汁酸的吸收，并与肠道菌群的组成和功能变化有关[3]。此外，近端肠道输注二甲双胍也可显著延缓胃排空速率，而降低餐后血糖与减少餐后血糖波动[3]。
注意事项：
常见胃肠道不良反应如恶心、呕吐、腹泻、胃胀、消化不良、腹部不适等，多出现在治疗后10周。随着治疗时间延长，大多数可逐渐耐受或症状消失[6]。
老年、衰弱或营养不良、肾上腺和垂体功能低下、酒精中毒者及合用胰岛素或胰岛素促泌剂更易发生低血糖[7]。
罕见乳酸性酸中毒，长期使用可能致维生素B12缺乏，尤其是伴有贫血或周围神经病变者[4,6]。
02.α-葡糖苷酶抑制剂
α-葡糖苷酶抑制剂如阿卡波糖可抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，起到延缓肠道对葡萄糖等单糖吸收的作用，单独使用不会引发低血糖，并能改善其他降糖药物的低血糖风险[1-2，4-5]。此外，其还可增加GLP-1的分泌和GLP-1介导的胃排空减缓、刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，进而减少餐后高血糖症和血糖波动[3]。
注意事项：
常见不良反应为胃肠道反应如恶心、腹胀、腹泻、肛门排气增多等，小剂量开始、逐渐加量可减少胃肠道不良反应[1-2]。
与胰岛素、胰岛素促泌剂联用，有低血糖的风险[4]。若出现低血糖时需用口服或静脉葡萄糖制剂，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差[4]。
禁用于有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者、患有由于肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者等[5]。
03.肠促胰素类药物
肠促胰素是一种经食物刺激后由肠道细胞分泌入血、可刺激胰岛素分泌的激素[8]。肠促胰素类药物如GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂，通过与特异性受体结合而发挥降糖作用[8]。
GLP-1受体激动剂
GLP-1由肠道L细胞释放，可通过多种方式调节葡萄糖稳态。GLP-1受体激动剂通过激活体内GLP-1受体发挥作用，其可促进胰岛素分泌、提高胰岛素敏感性和外周葡萄糖处置、抑制胰高血糖素分泌，并抑制胃排空、增加饱腹感、抑制食欲中枢和减少进食量，进而降低餐后血糖，还可降低体重、血压和甘油三酯及有保护心血管和肾脏的作用，单独使用不增加低血糖风险[1-2，4，9-11]。
因GLP-1的分泌水平取决于胃排空，进食15-30min后GLP-1开始升高，60-90min时达峰值，且GLP-1对胃排空的抑制作用有快速耐受性，故短效GLP-1受体激动剂如艾塞那肽、利司那肽对餐后血糖的调控效果更好，长效制剂如利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂对空腹血糖控制更优[3，9]。
注意事项：
常见胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻、腹痛、消化不良、食欲下降等，呈剂量依赖性，可从小剂量起始、逐渐加量以减少不良反应[9]。可能致恶心、厌食等及体重减轻，不适于比较瘦弱者[4]。
有延缓胃排空的作用，可能加重严重胃肠道疾病如炎症性肠病或胃轻瘫者的胃肠道不适，慎用[9]。
禁用于甲状腺髓样癌病史或家族史者；2型多发性内分泌肿瘤综合征者[9]。与胰岛素或胰岛素促泌剂合用，可增加低血糖的发生风险[1-2]。
DPP-4抑制剂
DPP-4抑制剂通过抑制内源性GLP-1的分解、增强GLP-1的活性而降低血糖，降糖疗效略弱于GLP-1受体激动剂，其可促进β细胞分泌胰岛素、抑制胰高血糖素，并通过延缓胃排空降低餐后血糖，单独使用不增加低血糖风险[1-4，12-14]。因GLP-1的分泌与胃排空相关，故胃排空速率更快者使用时降糖作用更好[3]。但DPP-4抑制剂本身对胃排空影响较弱，可能与DPP-4抑制剂同时影响其他肠道激素（如肽YY）的代谢有关[3]。
注意事项：
不良反应有腹泻、头痛、鼻咽炎、上呼吸道感染、咳嗽、血管神经性水肿、超敏反应、肝酶升高、淋巴细胞绝对计数降低等[12]，注意心力衰竭住院事件增加[4]。
不推荐用于有胰腺炎病史者[12]。维格列汀不推荐于ALT或AST大于正常上限3倍者[12-13]。
沙格列汀与强效CYP3A4/5抑制剂（如克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑、泰利霉素、奈法唑酮、利托那韦、阿扎那韦、沙奎那韦等）合用时，其剂量限制为2.5mg/d[14]。
04.胰岛素促泌剂
胰岛素促泌剂包括磺脲类药物与格列奈类药物，磺脲类药物通过促进胰岛β细胞释放胰岛素降低血糖，降糖效果较强、与药物有剂量相关效应，并受胰岛β细胞功能的影响，β细胞功能殆尽时会有继发性药物失效；格列奈类药物通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖[4]。
磺脲类药物
短效磺脲类药物如格列吡嗪、格列喹酮通过与胰岛β细胞膜上的磺脲类受体结合，促进胰岛素分泌，通过增加体内胰岛素水平降低血糖。短效制剂作用时间较短、主要降低餐后高血糖，适于以餐后血糖升高为主的糖尿病患者[1-2]。
注意事项：
主要不良反应为低血糖和体重增加等[5]。若服药剂量与饮食量不匹配，会引发低血糖甚至严重低血糖昏迷[4]。
此外，磺脲类药物发生低血糖事件的高危因素有高龄、饮酒、合并肝肾疾病、药物相互作用等[15]。
禁用于2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、外伤、重大手术等应激情况，以及严重肝肾功能不全等[5]。
格列奈类药物
格列奈类药物降糖机制类似磺脲类药物，但起效更快、改善胰岛素早相分泌更明显，主要降低餐后血糖[4]。
注意事项：
主要不良反应为低血糖和体重增加等[5]。
在相同降糖效力的前提下，格列奈类药物低血糖的风险较磺酰脲类药物低[4]。
禁用于2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、外伤、重大手术等应激情况，严重肝肾功能不全等[5]。
05.短效胰岛素及速效胰岛素类似物
短效人胰岛素和速效胰岛素类似物主要用于控制餐后高血糖。速效胰岛素类似物降糖能力与短效人胰岛素相当，但在模拟生理性胰岛素分泌、降低餐后血糖幅度和低血糖风险方面优于人胰岛素[1-2]。预混胰岛素制剂包含一定比例的短效/速效胰岛素，也可降低餐后血糖[1-2]。
注意事项：
可引起低血糖，并增加体重[5]。
06.其他
《胃排空速率变异与血糖调节的关系及基于胃排空速率的降糖策略》（年）中指出，Amylin制剂尚未在国内上市，根据相关文献报道Amylin是同胰岛素共分泌的胰腺激素，通过增加饱腹感而减少食物摄入、减慢胃排空速率、同时抑制胰高血糖素分泌。此外，因氧化应激可增加胃收缩而致快速胃排空、控制氧化应激和减少胃平滑肌收缩力的药物可降低平滑肌兴奋性，起到延缓胃排空的效果。
参考文献：
[1]中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识(征求意见稿)[J].药品评价,,12(23):42-48
[2]中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识[J].中国糖尿病杂志,,24(5):-
[3]徐小涵等.胃排空速率变异与血糖调节的关系及基于胃排空速率的降糖策略[J].中华糖尿病杂志,,12(5):-
[4]中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（年版）[J].中华内科杂志,,57(9):-
[5]国家基层糖尿病防治管理指南（）[J].中华内科杂志,,57(12):-
[6]二甲双胍临床应用专家共识（年版）[J].中国糖尿病杂志,,27(3):-
[7]新型冠状病毒肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引[J].
[8]基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南[J].中华内分泌代谢杂志,,32(6):-
[9]GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见[J].中国糖尿病杂志,,26(5):-
[10]改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议[J].中国循环杂志,,35(3):-
[11]2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识[J].中国医学前沿杂志,,12(5):38-52
[12]DPP-4抑制剂临床应用专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,,34(11):-
[13]DPP-4抑制剂超药物说明书用法专家共识[J].药品评价,,11(13):10-17
[14]基于胰高血糖素样肽1降糖药物的临床应用共识[J].中华糖尿病杂志,,6(1):14-18
[15]磺脲类药物临床应用专家共识(年版)[J].药品评价,,14(1):5-11
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨高丽丽
本文审核
主治医生徐乃佳
责任编辑丨Amelia
