得白癜风怎么办 https://disease.39.net/bjzkbdfyy/240505/w8ozm36.html
心力衰竭(HF)是儿童癌症治疗的潜在威胁生命的并发症。我们在一项针对长期幸存者的大型欧洲研究中评估了HF的风险和风险因素。对低剂量治疗的效果知之甚少，这是改进当前治疗方案和监测指南所必需的。
方法
这项研究包括年至年间在七个欧洲国家(N=42,)诊断出的5岁以上儿童癌症幸存者的PanCareSurFup和ProCardio队列。我们计算了HF的累积发病率，并进行了巢式病例对照研究，以评估详细的治疗相关风险因素。
结果
到50岁时，HF的累积发病率为2%（95%CI，1.7至2.2）。病例对照研究(n=1,)表明，接受平均心脏放射治疗(RT)剂量为5至15Gy的幸存者发生HF的风险增加（优势比，5.5；95%CI，2.5至12.3），与无心脏RT相比。与剂量5至15Gy相关的风险随着更大心脏体积的暴露而增加。此外，HF风险随着平均心脏放疗剂量的增加呈线性增加。关于总累积蒽环类药物剂量，接受≥mg/m2的幸存者发生心衰的风险显着增加，而接受较低剂量治疗的幸存者心衰风险没有显着增加。随着蒽环类药物剂量的增加，剂量反应关系呈二次方。
结论
接受平均心脏放疗剂量≥5Gy的幸存者发生HF的风险增加。与RT相关的风险随着暴露量的增加而增加。接受总累积蒽环类药物剂量mg/m2治疗的幸存者心衰风险没有显着增加。这些新发现可能会对癌症儿童的新治疗方案和心肌病监测指南产生影响。
深入了解儿童癌症幸存者HF的危险因素对于新患癌症儿童的治疗和心脏毒性治疗后幸存者的心脏监测都是相关的。这项大型泛欧嵌套病例对照研究显示了重要的新发现。我们表明，与心脏区域未接受放疗的幸存者相比，接受相对较低的平均心脏放疗剂量（5至15Gy）的幸存者发生HF的风险高5倍，尤其是当超过一半的心脏暴露时到低RT剂量。此外，我们没有发现接受总累积蒽环类药物剂量mg/m2治疗的幸存者的HF风险显着增加。
正如IGHG心肌病监测指南所强调的，对暴露于较低剂量放疗的幸存者的HF风险知之甚少。因此，不能对胸部放疗15Gy的幸存者提出建议，而对于15-35Gy可以做出中等推荐（基于弱质量证据）。以前对儿童癌症幸存者的研究没有发现证据表明通过剂量学计算的心脏放疗剂量15Gy与HF相关。这可能是统计能力不足的结果。最近，Bates等人证明儿童癌症幸存者研究（CCSS；n=HF事件）的24,名幸存者中，10-20Gy的基于体模的平均心脏放疗剂量与更高的HF风险相关；然而，他们无法证明在这个剂量范围内的剂量-体积关系。在我们来自超过50,名幸存者的基础队列的大型病例对照研究中，我们发现接受平均心脏放疗剂量5-15Gy治疗的幸存者有HF的风险。我们的结果可能具有重要的临床意义，因为根据我们的数据，部分处于风险中的幸存者将被当前心肌病监测策略标记为低风险。我们承认这涉及到少数绝对数量的案件；然而，由于放射治疗技术的发展，暴露于低平均心脏放疗剂量的幸存者比例可能正在增加。
平均心脏放疗剂量将越来越多，因为它是许多机构当前治疗计划的一部分。因此，我们建议将这一措施纳入当前的心肌病监测指南，并建议对接受平均心脏放疗剂量≥5Gy治疗的幸存者进行超声心动图随访。然而，对于在引入先进的放疗计划系统之前接受放疗的幸存者来说，平均心脏放疗剂量是不可用的。对于这些幸存者，在我们的剂量体积分析中，规定的胸部RT剂量可用作最大心脏RT剂量（通过剂量学计算）的替代值。该分析表明，在接受最大心脏放疗剂量5至15Gy治疗的幸存者中，当暴露较大的心脏体积（≥总体积的50%）时，风险增加。因此，当一位经验丰富的儿科放射治疗计划团队成员估计至少50%的心脏包含在原始治疗区域中时，可以考虑监测暴露于5至15Gy的规定胸部放疗剂量的幸存者。
关于平均心脏RT剂量和HF风险，我们在调整蒽环类药物后显示出线性剂量反应关系。相比之下，vanNimwegen等人的病例对照研究包括名青少年或成人霍奇金淋巴瘤5年幸存者，显示出非线性剂量反应关系。然而，这并未针对蒽环类药物剂量进行调整，并且HF病例年龄较大且暴露于较高剂量的平均心脏放疗，这可能影响了他们的结果。
目前，IGHG心肌病监测指南包括对接受mg/m2蒽环类药物治疗的幸存者进行心脏监测的中度（基于弱质量证据）建议。我们的研究并未发现接受总累积蒽环类药物剂量mg/m2的幸存者的HF风险显着增加，这与之前的研究一致。然而，在这个治疗组中也有一些心力衰竭病例。造成这种情况的可能原因包括心血管危险因素的存在和对蒽环类药物诱导的心肌病的遗传易感性。我们根据Feijen等人的研究结果计算了总累积蒽环类药物剂量，并包括了米托蒽醌剂量。以前的研究使用了不同的阿霉素当量比，因此与我们的研究的比较可能受到限制。以前的文献表明，HF和心脏事件的剂量反应更普遍地可能随着更高的蒽环类药物剂量而显着增加，我们的研究证实了这一点。我们的研究结果和Ehrhardt等人的成本效益研究加强了重新考虑当前对低风险幸存者进行心脏筛查的建议的必要性。
在队列研究中，我们评估了HF（≥3级）和HF相关死亡率（5级）的累积发病率趋势。一个重要的发现是，年以上接受治疗的幸存者的HF累积发病率随着年龄的增长而急剧增加。与我们的结果相反，在CCSS中，年代的HF累积发病率低于前几十年。虽然我们的队列没有详细的治疗信息，但我们假设治疗强度变化程度的差异,时代分组的差异可能会起作用。此外，年代引入的幸存者护理可能会导致更多的幸存者受到监测并了解心脏病，因此他们更有可能访问欧洲的全科医生或后期效果诊所。这可能导致年后更多的HF诊断。此外，我们表明，与-年相比，诊断≥的幸存者的HF相关死亡率的累积发生率较低。与普通人群一样，这可能与早期诊断和治疗的改善有关。如数据补充中所示，HF的累积发病率在亚组之间有所不同。这很可能是由于亚组特异性纳入标准导致接受心脏毒性治疗的幸存者比例不同。此外，医疗保健系统的差异可能会影响3级HF的检测。
除了我们能够在低剂量的心脏放疗和蒽环类药物中精确估计HF风险的研究优势之外，还需要考虑一些局限性。病例对照研究的一个潜在限制是无法分析传统的心血管危险因素，因为超过50%的病例和对照组的高血压、糖尿病和吸烟状况等数据缺失。然而，这些风险因素不太可能成为所研究的治疗因素与HF风险之间关系的强混杂因素。在数据补充的表8和表9中，由于缺少蒽环类药物剂量，某些病例的实际风险可能被低估。此外，由于队列研究中确定心衰的方法，心衰的累积发病率可能被低估。在英国，大部分处于危险中的时期都由幸存者完成的调查问卷涵盖，然后是医疗记录验证；只有少数后续行动是由单独的链接覆盖的。
总之，这项研究提供了新的证据，表明接受平均心脏放疗剂量为5至15Gy的幸存者患HF的风险增加，尤其是当超过一半的心脏暴露于放疗时。此外，该研究并未发现接受总累积蒽环类药物剂量mg/m2的幸存者患HF的风险显着增加。这些新发现可能会对癌症儿童的新治疗方案和心肌病监测指南产生影响。
