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“胃黏膜大致正常”，这个结论你敢下吗？
在日常的胃镜检查中，即使没有发现胃炎、胃溃疡、隆起/凹陷等异常，内镜医生一般会在报告中写上慢性胃炎或慢性萎缩性胃炎，而不会给出胃黏膜大致正常的结论。因为即使胃镜检查中没有发现明显异常，仍不能代表镜下所见为正常胃的胃黏膜。据文献报道，正常胃黏膜在不同人群中检出率不同（0.18%～53.9%），随着年龄的增长，正常胃黏膜的检出率呈下降趋势。
在年中国消化内镜学年会上，来医院消化科主任王邦茂教授从“正常胃黏膜”的意义、定义及相关分类/指南、诊断流程、诊断注意事项四个方面对诊断“正常胃黏膜”这一问题进行了精彩汇报。
诊断“正常胃黏膜”的意义
诊断正常胃黏膜的意义体现在三个方面：一是科学意义，有利于胃镜质控、早癌筛查以及及时识别功能性胃肠病；二是社会意义，减轻患者心理负担；三是经济意义，减少资源的浪费。
举个例子，如果按照我国每年约万人做胃镜检查，其中20%的患者为正常胃，按照每次胃镜元计算，如果这部分人群不做胃镜检查，这样每年仅胃镜检查即可节约000020%=40亿！这还不包括患者反复就医而产生的医药费、交通费、误工费等间接的经济损失。
“正常胃黏膜”的定义、相关分类及指南
正常胃黏膜是一个组织病理学概念，是指黏膜未感染幽门螺杆菌（Hp），无胃炎及胃病的状态。未感染Hp的正常胃除食管胃交界以远数毫米的贲门腺黏膜和幽门管周围的幽门腺黏膜外，均由胃底腺黏膜组成。
通过对文献的回顾，在以下的胃炎分类/指南中有关于正常胃黏膜的规范化描述，分别为：年的新悉尼系统胃炎分类（图1）、年的日本八木RAC征（图2）、年的慢性胃炎放大内镜A-B分类（日本八木）（图3）、/年的京都胃炎分类（图4）、年的英国胃腺癌风险患者诊断和管理指南。
图1.新悉尼系统胃炎分类，蓝圈所示为正常胃黏膜
图2.日本八木RAC征
图3.慢性胃炎放大内镜A-B分类
图4.京都胃炎分类
在京都胃炎分类中，胃底腺息肉（FGP）为正常内镜下可见的一种征象。FGP是指发生于胃底腺区域（胃体部及胃底部）的息肉（图5），多为数毫米的小息肉，与周围黏膜色调相同，表面光滑。
图5.胃底腺息肉
大部分见于无Hp感染性炎症及萎缩的正常胃黏膜，发生胃癌的风险极低，临床可见长期使用质子泵抑制剂（PPI）后新出现胃底腺息肉或息肉增大的现象，也可在Hp成功根除后出现。
在英国的胃腺癌风险患者诊断和管理指南中，对白光/放大胃镜下正常胃的表现也进行了描述（图6），白光可见胃体的圆形“pitpattern”（Ai）和胃窦的细长“pitpattern”（Di），在胃体（Ai）明显可见红色集合静脉（CV）和暗红色圆形腺窝开口（CO），而NBI使血管结构更加明显（AiiDii）。
图6.白光/放大胃镜下正常胃表现
“正常胃黏膜”的诊断流程
▎病史症状收集
对患者病史症状的详细收集可以有利于排查胃癌相关危险因素，应从以下五个方面进行。
（a)基本信息：40岁以下、非胃癌高发区人群。
（b)现病史：无消化道出血、呕吐、消瘦、吞咽困难、上腹部不适、上腹部肿块等报警症状，同时也应警惕身心疾病。
（c)既往史：无Hp感染及根除史、无慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病史、无其他肿瘤史；无非甾体抗炎药、抗栓药、PPI、激素等药物长期服用史。
（d)个人史：生活饮食因素（无高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。
（e)家族史：非胃癌患者一级亲属。
▎必要的常规检查
（a)Hp：首选尿素呼气试验，单克隆粪便抗原试验为备选，血清学试验限于一些特定情况（如消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩）。如果患者需要活检且无禁忌，推荐快速尿素酶试验，最好从胃窦和胃体各取1块组织。
（b)胃蛋白酶原（PG）和促胃液素-17（G-17）。在年中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见及年中国早期胃癌筛查流程专家共识意见中（表1），指出应联合检测血清Hp抗体和PG、G-17来评估胃黏膜状态。
表1.新型胃癌筛查评分系统
▎细致全面的观察
为了在内镜检查时可以做全面细致的观察，应在以下三个方面进行：一是应在检查前做充分的准备，包括禁食水、祛粘液剂、祛泡剂、合适的麻醉方式；二是根据患者病情和镜下所见选择恰当的检查技术，包括磁控胶囊胃镜、白光胃镜、色素胃镜、电子染色胃镜、放大胃镜等；三是要在内镜检查过程中要系统、仔细的观察每一个部位，至少拍摄22张照片，从进镜到出镜时间要大于7分钟，并对镜下黏膜所见进行规范的报告。
▎正常胃黏膜和早癌内镜表现识别
正常胃黏膜在白光内镜下可表现为（图7）：黏膜平滑、有光泽，胃内黏液稠度很低，胃体大弯皱襞细小，呈直线走形；无Hp、炎症、萎缩、肠化、出血、隆起、凹陷等表现；胃体下部小弯、胃角小弯有RAC。在ME-NBI可表现为：胃底腺黏膜可见RAC，幽门腺黏膜呈规则的管状微结构。使用激光共聚焦内镜也可看到类似的结构（图8）。
图7.正常胃黏膜镜下表现
图8.正常胃的共聚焦激光显微胃镜表现
在认真观察胃黏膜后，进行活检是非常必要的，既往资料显示，44%的胃黏膜在镜下正常却在活检中发现了异常。即便是取了活检，上消化道肿瘤（主要是胃）3年内的漏诊率也高达11.3%。在对活检标本进行病理诊断时，应在没有出现Hp感染、慢性炎症、肠上皮化生、萎缩、中性粒细胞浸润表现的情况下才可以考虑为正常胃黏膜。
“正常胃黏膜”的诊断注意事项
▎注意早期胃癌漏诊
在早期胃癌的诊断中，应掌握五大关键词：边界线DL、扩张or增生、规则/紊乱、（被血管环绕的）无血管区域AVA、破坏/消失。
部分早癌是容易镜下漏诊的，如：
（1）未分化早期胃癌：常规白光内镜多表现为发白平坦或凹陷型病变（图9）。
图9.未分化早期胃癌
（2）胃早期印戒细胞癌：白光内镜下可表现为发白平坦或凹陷型病变，无黏膜溃疡、隆起或凹陷不正常表现，放大内镜下可见正常多边形表面结构和伸长的胃腺（图10）。
图10.胃印戒细胞癌，上图：白光内镜；下图：放大内镜
（3）Hp阴性胃癌（HpNGC）：HpNGC占所有胃癌的1%，病因未明，患者较为年轻，病理检查多为未分化型、印戒细胞癌，常规白光内镜多表现为褪色平坦或凹陷型病变，直径≤2cm，无溃疡形成（图11），淋巴结转移的风险较低。
图11.Hp阴性胃癌
▎注意动态随访
根据我国（图12）年和年（图13）的早癌筛查共识意见，即便内镜医生经过认真检查，判定为正常的胃黏膜，也应告知患者，每3年进行一次胃镜检查，每5年进行一次血清学检查。
图12.早期胃癌筛查流程（年中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见）
图13.早期胃癌筛查流程（年中国早期胃癌筛查流程专家共识意见）
最后，王邦茂教授总结道：对于我国来讲，建立一个切实可用的“中国人正常胃黏膜”诊断标准意义重大，这个诊断标准应结合病人年龄、既往史、家族史、Hp感染、身心状况等进行综合判定。另外，内镜医生在临床工作中应准确掌握正常和异常胃黏膜内镜表现，重视早癌、Hp阴性胃癌等易漏诊病变的鉴别，并合理应用计算机AI技术辅助镜下诊断，最终使患者受益。
本文首发：医学界消化肝病频道
本文整理：郑亮
原标题：《如何正确诊断“正常胃黏膜”？主任来支招，牢记这4点！》
