8月14-15日，中国医师协会血液科医师分会年会在苏州召开。会议在传承往届会议特色基础上增加创新环节，邀请我国多位院士、著名学者围绕科研方法、转化医学、血液学进展等热点话题做专题讲座，并设立“辩论与争鸣专题”会场，就血液病诊治问题进行辩论与交流。此外，大会特别开设护理专场，全方位、多层次地展现血液护理学方面最新进展。
为传播血液学领域最新诊疗理念，本报专访华中科技大学同医院院长、血液病学研究所所长、血栓与止血研究室主任胡豫教授，以及河南省肿瘤研究院院长、河南省血液病研究所所长、医院副院长宋永平教授，分享临床经验与观点。
胡豫教授华中科技大学同医院院长血液病学研究所所长血栓与止血研究室主任
新冠肺炎患者自身免疫紊乱与凝血异常密切相关
近期，《新英格兰医学杂志》在医院的一项关于重症新冠肺炎患者凝血异常的研究成果。该研究在国际上首次报道了新冠肺炎患者出现多种高滴度抗磷脂抗体的临床现象，提示自身免疫紊乱与新冠肺炎患者凝血异常、血栓事件发生密切相关。相关文献报道也显示，新冠肺炎患者中约20%-25%会出现出凝血功能紊乱。
“这是一项非常有趣、有价值的研究。”胡豫教授解释，患者自身免疫功能紊乱，产生针对血小板膜表面磷脂的抗磷脂抗体，导致血小板过度活化，从而引发一系列血栓事件。“在救治新冠肺炎患者的过程中，我们也发现患者在血小板数量减少的情况下，存在血小板功能过度增强的现象。”
“新冠肺炎患者出现凝血功能异常的原因较为复杂。”胡豫教授表示，研究发现新冠病毒可能会直接损伤血管内皮，暴露内源性凝血因子，内源性凝血途径的启动会导致凝血因子活化，从而使机体形成高凝状态。同时，在新冠肺炎死亡患者中，呼吸衰竭、脓毒血症分列死亡原因前两位。其中，脓毒血症也会损伤血管内皮，导致大量炎性因子如白介素、肿瘤坏死因子等产生，这些炎性因子会通过不同途径启动凝血功能，最终引发高凝状态。
此外，新冠肺炎患者发生脓毒血症、休克或酸中毒的情况往往较为严重，这同样会损伤血管内皮，导致血液淤滞。胡豫教授指出，“在新冠肺炎病程中，许多因素都参与了凝血功能激活，其中内皮损伤、炎性因子大量释放和脓毒血症可能是导致凝血功能异常的主要原因。”
统计数据显示，新冠肺炎患者中70%以上为轻症，约15%的患者会进展为重症或危重症，死亡风险相对较高。对于这类病情较重的患者，胡豫教授分享了临床治疗经验：
第一，早识别、早诊断、早治疗是阻止新冠肺炎发生发展的有效途径。
第二，新冠肺炎早期可能主要为病毒感染，疾病进展至重症时，多数会发展为混合感染，即同时存在病毒感染、细菌感染或真菌感染。因此，在早期有效识别感染，并采取针对性抗感染措施是防止疾病进展为重症的有效途径之一。胡豫教授介绍，“我们在早期引用了国际先进的诊断芯片，判断新冠肺炎合并发热的患者的感染类型，取得一定临床效果。”
第三，重症新冠肺炎患者中多数为患有基础性疾病的老年人，因此在治疗时要联合多学科团队，对这类患者进行全面的会诊和治疗。
第四，保证患者呼吸道通畅，维持一定的肺功能也非常重要，可以采取气管插管、体外膜肺氧合（ECMO）等辅助治疗措施。胡豫教授介绍，“抗疫期间，我们分别成立了管理小组、插管小组、清肺小组、ECMO小组、护理小组等，通过专业化的治疗小组提供最有效的治疗支持。”
最后，胡豫教授强调，随着对新冠肺炎了解的深入，对其病理生理机制开展进一步的研究十分必要，譬如《新英格兰医学杂志》发表的新冠肺炎患者凝血异常研究，对临床治疗新冠肺炎就十分具有指导意义。
宋永平教授河南省肿瘤研究院院长河南省血液病研究所所长医院副院长
根据患者年龄和预后分层精准诊疗DLBCL
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的一种非霍奇金淋巴瘤（NHL）。根据统计，DLBCL在全球占NHL的30%-40%，在我国占NHL的一半以上。可见，不论是世界范围还是中国，DLBCL都是NHL中最常见的亚型。同时，由于淋巴瘤的患病率随年龄的增加而升高，随着全球人口老龄化加剧，淋巴瘤的患病率亦呈上升趋势。
宋永平教授介绍，DLBCL具有高度异质性，原因在于其细胞起源、肿瘤微环境、原发部位、遗传因素、免疫病理和细胞内信号传导通路等存在差异。在初诊时，DLBCL患者中约11%-34%通过骨髓活检（BMB）病理学检查，即确认有淋巴瘤骨髓侵犯（BMI），临床分期归为Ⅳ期，属进展期淋巴瘤。然而，即使同为骨髓侵犯也存在异质性：骨髓同样被侵袭性大B细胞淋巴瘤浸润的病理一致性骨髓侵犯占多数，而骨髓被惰性的小B细胞浸润的病理不一致性骨髓侵犯占少数。
DLBCL虽然多发生于淋巴结，但是超过40%会合并结外病变。宋永平教授介绍，有些怀疑是胃癌、食管癌、乳腺癌或肺癌的患者，经病理检查后发现实际上患的是DLBCL。“由于DLBCL具有高度异质性，精准诊疗就显得尤为重要。”
在精准诊断方面，需要病理切片、免疫组化、流式细胞、FISH和PCR检测，明确患者是否存在克隆性基因重排、T细胞受体基因重排、特殊的标志基因。宋永平教授指出，在活检时最好切除完整的淋巴结，但对于中枢、纵膈等特殊发病部位，不便于切除完整淋巴结的情况下可以采用空心针穿刺，尽可能获取足量的标本量进行精准诊断。“PET-CT在DLBCL诊断和疗效评估中具有重要临床价值。不仅要明确DLBCL的分型，还要通过PET-CT、骨髓活检等进行精准的分期和预后分层，为精准治疗提供依据。”
宋永平教授强调，由于DLBCL的高度异质性导致患者的临床特征及对治疗反应的不同，高达半数的患者不能通过标准治疗方案获得治愈，经初期治疗缓解后仍有30%-40%的患者会复发。因此，在标准治疗方案的基础上，还要根据患者的年龄和预后分层进行精准治疗。对于年轻高危患者，可以选用更强的化疗方案或造血干细胞移植，合并大肿块病人，可以增加局部放射治疗。新的药物如来那度胺、BTK抑制剂、BCL2抑制剂、去甲基化药物的临床应用明显提高了老年DLBCL的疗效，CAR-T细胞治疗对于复发、难治性DLBCL具有良好的应用前景。
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